Karta zgłoszenia do poradni CLIRO

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Imię i nazwisko zgłaszającego (rodzica) *

Imię i nazwisko dziecka *

Data urodzenia dziecka *

YYYY

Klasa, szkoła/przedszkole

Rodzaj wizyty:

Konsultacja

Diagnoza

Terapia

Clear selection

Specjalista:

Logopeda

Psycholog

Pedagog

Terapeuta Integracji Sensorycznej

Fizjoterapeuta

Trener EEG Biofeedback

Nie wiem, proszę o pomoc w doborze specjalisty do zgłaszanego problemu

Powód zgłoszenia (opis zgłaszanego problemu) *

Czy dziecko było wcześniej badane (w poradni, konsultacje ze specjalistami, inne badania)? *

Tak

Nie

Jeśli tak, proszę podać rok:

Jeśli dziecko ma zdiagnozowane jakieś zaburzenia, niepełnosprawność, wady genetyczne lub choroby przewlekłe prosimy o informację jakie: *

Dyspozycyjność *

Poniedziałek

Wtorek

Środa

Czwartek

Piątek

Required

Preferowana pora wizyty w poradni *

Prosimy o podanie przedziału godzinowego.

Uwagi:

Jeśli masz dodatkowe uwagi, potrzebujesz jakichś informacji, umieść je tutaj.

Telefon kontaktowy: *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report