ACCOMPAGNEMENT : BILAN MINCEUR, QUESTIONNAIRE N°3
Cet accompagnement à pour objectif de vous aider à prendre conscience de votre poids, pour que je puisse vous proposer une solution adaptée suivant votre objectif. Un seul envoie est possible merci de prendre le temps nécessaire au calme et de manière sérieuse pour répondre à ce questionnaire car c'est un engagement entre vous et moi. Il est important de fournir les réponses le plus honnêtes pour avoir en retour les conseils le plus juste en fonction de votre état de santé.
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Q 1 / Je suis constipé(e)
Evaluer sur un mois
Avec Mal au ventre
Sans Mal au vente
O Jamais
1 Parfois
3 Souvent
Q 2 / J'ai des troubles intestinaux
Evaluer sur un mois
Gas
Diarrhée
Ballonnement 6
Mal au ventre
Constipé
O Jamais
1 Parfois
3 Souvent
Q 3 / Je mange trop
Gras
Salé
Sucré
Equilibré
0 Non
1 Un peu
2 Beaucoup
Q 4 / Etat de mon sommeil
J'ai du Mal à m'endormir
Je me Réveille dans la nuit
Je dors mal
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 5 / Addiction
Que 4 cases à cocher
Au sucré
Café
Alcool
Pâtes
Lait
0 Jamais
(1 point) une fois par semaine
(2 points ) Une fois par jour
(3 points) plusieurs fois par jour
Q 6 / Sautez-vous le petit déjeuner ? La cause
Je n'ai pas le temps
J'ai pas faim
Je me réveille trop tard
0 Non
1 Parfois
2 Souvent
Q 7 / Grignotez-vous entre les repas ?
Milieu de matinée
Dans l'après-midi
Bien après le diner
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 8 / Je suis sensible aux changements de saisons plutôt en
Authomne
Hivers
Printemps
Été
0 Non
1 Un peu
3 Beaucoup
Q 9 / Je suis sujet(te) à des baisses de moral
Tous les jours
Le week-end
Une fois par mois
0 Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 10 / Mes articulations sont douloureuses
Articulations en haut des membres
Articulations en bas des membres
Toutes mes articulations
O Jamais
1 Un peu
3 Beaucoup
Q 11 / Mes jambes sont lourdes
Au réveil
L'après-midi
Le soir
O Jamais
1 parfois
2 Souvent
Q 12 / J'ai des migraines
Le matin
Le soir
Toute la journée
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 13 / Je suis stressé(e)
Sur une année.
Le matin
Le soir
Toute la journée
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 14 / Ma peau a un aspect
Fatigué
Sec, séshydraté
plissée
(0 point) Non
(1 à 3 point) Oui
Q 15 / Je bois souvent
L'eau du robinet
L'eau en bouteille plastique
L'eau gazeuse
De l'alcool
0 Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 16 / J'attrape facilement
Sur une année.
Un rhume
Une angine
Des allergies
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 17 / Je bois X litres d'eau par jour
Moins d'un litre
1,5 litre
2 litre
O Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 18 / J'ai fait X méthode de régime différent
Une fois
Plusieurs fois
0 Non
1 Une méthode
2 Plusieurs méthodes
Q 19 / Je mange quand je déprime
Beaucoup
Entre les repas
sucré
Plein de pâte
0 Pas du tout
1 Un peu
2 Beaucoup
Q 20 / J'ai de la cellulite
Au cuisse
Au fesse
Au ventre
Partout
0 non
1 un peu
2 beaucoup
Q 21 / Ta silhouette l'embonpoint se trouve
Au ventre seulement
Le ventre et le bas du corps
Le ventre et le haut du corps
Sur tout le corps
0 Normal
1 Un peu
2 Beaucoup
Q 22 / Je suis sujet aux allergies
Poussière
Graminées
Pollens
0 Jamais
1 Parfois
2 Souvent
Q 23 / Je n'ai plus d'énergie en fin d'après-midi
La semaine
Avec les jambes lourdes
le week-end
0 Pas du tout
1 Un peu
2 Beaucoup
Q 24 / Je marche 30 minutes par jour
Une réponse possible
Oui
Non
0 Plus
1 Tout à fait
2 Moins
Q 25 / Je souhaite laisser fondre X Kilos
Une seule réponse sur "oui", les deux autres sur "Non"
0 à 5
6 à 10
10 et Plus
(O point) Non
(1 à 3 point) Oui
Q 26 / Quel âge avez-vous ?
Seulement une case à cocher.
12 à 27 ans
28 à 45 ans
46 à 60 ans
61 à 80 ans
81 à PLUS
Homme
Femme
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