Solicitud de Inscripción a Deportes
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Sede de la UNTDF?
Disciplina a realizar
Apellido y Nombre
Nacionalidad
Edad
Correo electrónico
Teléfono
Año de ingreso a la UNTDF?
Año que cursa de la carrera?
Fecha de Nacimiento
MM
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DD
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YYYY
Carrera que cursa?
Estatura y Peso
Fuma?
Consume alcohol habitualmente?
Recibe algún tratamiento medico? Cual?
Dificultad Auditiva? Grado?
Dificultad Visual? Grado?
Ha recibido plan de vacunación completa (Triple,Sabin,BCG,MVR,Hepatitis)
Ha padecido o padece alguna enfermedad venérea? Cual?
Padece algún tipo de alergia? Cual? (Asma,Sinusitis,urticarias,pólipos nasales)
Le falta el aire con regularidad al hacer algún esfuerzo o ejercicio?
Ha tenido hipertensión arterial? (Mínimo>90mmHg ; Máximo <14mmHg)
Ha consultado a un cardiologo alguna vez? porque razón? (solo en caso de ser SI)
Padece alguna enfermedad metabólica? Cual? (Diabetes,hipercolesterolemia,hipo o hipertiroidismo,exceso de peso)
Tiene pie plano?
Padece alguna enfermedad dermatologica? Cual? (solo en caso de ser SI)
Padece alguna enfermedad osea o articular? Cual? (solo en caso de ser SI)
Tiene medico de cabecera? *lo visita con frecuencia? (solo en caso de ser SI)*
Cuenta con cobertura medica? En caso de ser SI,nombre la entidad a la que se encuentra afiliado. Agregue numero de urgencias de dicha cobertura
En caso de una urgencia a quien podemos recurrir? (familiar,amigo,pareja) ,nombre y apellido junto con el telefono de dicha persona.
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