Formular de înscriere (Registration Form)
2019
Prenume (First Name) *
Your answer
Nume (Second Name) *
Your answer
Instituție (Institution) *
Your answer
Județ (County) *
Your answer
Oraș (City) *
Your answer
CNP (Identity Card Number) *
Your answer
C.U.I.M., Nr. Certificat Membru Colegiul Medicilor din România (Unique Medical Identification Code || No. Member Certificate Romanian College of Physician) *
Your answer
Grad profesional / Taxă înregistrare (Professional Degree/Tax) *
Specializare (Speciality) *
Your answer
Telefon (Phone) *
Your answer
E-mail (E-mail) *
Your answer
Grad didactic (Academic Degree) *
Your answer
Doriți să participați la NETWORKING DINNER, joi, 31 octombrie 2019, locurile sunt limitate (Do you wish to participate at the Networking Dinner, Thursday, 31st October, limited places) *
Doriți să participați la GALA DINNER, vineri, 1 noiembrie 2019, locurile sunt limitate (Do you wish to participate at the Dinner Gala, Friday, 1st. November, limited places) *
Cazare (Accomodation) *
Nopți cazare (No. of accomodations nights) *
Declar fara echivoc ca am fost informat in mod clar, fara ambiguitati, asupra specificului, tipului de date si a drepturilor mele conform cerintelor Regulamentului. (Terms and conditions) *
Metode de plată (Payment Method)
1. ACHITAREA LA SECRETARIATUL EVENIMENTULUI

2. TRANSFER BANCAR:

Plata în RON se va face către:

S.C. CONSULTING PARTENER S.R.L.
C.I.F.: RO17399900
Nr. Registrul Comerțului: J 22/ 832/ 2005
RON IBAN: RO45 BTRL RONC RT0P C622 8701 Banca Transilvania
RON IBAN: RO15 INGB 0000 9999 0526 2309 ING Bank Iași
Detalii plată: vă rugăm specificați pe confirmarea de plată: ”Congres Neuro Iasi / Numele dvs”

ATENȚIE:
Înregistrarea este valabilă doar după trimiterea pe e-mail a dovezii de plată a taxei de participare la office@dimas.com.ro
Pentru a beneficia de numărul de credite este obligatoriu să achitaţi taxa de înscriere şi să participaţi pe toată durata evenimentului. (30 octombrie - 3 noiembrie 2019)

Persoană de contact:
Project Manager: Sebastian DRAGHICI
Tel: +40 730 808 778

Payment in RON will be made to:

Recipient: SC CONSULTING PARTENER SRL
VAT number: RO 17399900
Commercial Register J22/832/2005
RON IBAN: RO45 BTRL RONC RT0P C622 8701
TRANSILVANIA Bank Iași
Payment Details:
Please specify ”Congress Neuro Iasi / Your Name”
on the Payment Confirmation
For payments in foreign currency, please contact the organizers.
Observații (Observations)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.