Evaluación Diaria de Salud | AKC
La falsificación de información o la retención intencional de información esencial para el funcionamiento seguro de un programa PACCC puede dar lugar a la finalización de los servicios de cuidado infantil.
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es sí, debe de QUEDARSE EN CASA y buscar atención médica.
A partir del 30/11/20, todas las personas que viajen al condado de Santa Clara, por cualquier medio, directa o indirectamente desde un punto de origen a más de 150 millas de las fronteras del condado, deben estar en cuarentena durante 10 días a su llegada.
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Fecha en la que ha completado la forma
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DD
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Nombre Completo del Niño
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Temperatura del Niño
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Your answer
¿Ha tenido usted o su hijo uno o más de los síntomas descritos a continuación hoy o en los últimos 3 días? .......... Temperatura igual o superior a 100 ° F •• Repetidos temblores y / o escalofríos •• Falta de aire o dificultad para respirar •• Nueva pérdida de sabor u olor •• Tos
*
No
Si
¿Ha tenido usted o su hijo uno o más de los síntomas descritos a continuación hoy o en los últimos 3 días y que son NUEVOS o NO SE EXPLICAN POR OTRA RAZÓN? .......... Fatiga •• Dolor muscular / Dolor de cuerpo •• Dolores de cabeza •• Dolor de garganta •• Náuseas/vómitos/diarrea
*
No
Si
En los últimos 10 días, ¿a usted o a su hijo le diagnosticaron COVID-19 o le hicieron una prueba que confirmó que tenía el virus?
*
No
Si
En los últimos 10 días, ¿usted o su hijo han tenido contacto cercano con alguien que ha estado aislado por COVID-19 o se les ha realizado una prueba que confirma que tienen el virus? El contacto cercano es de menos de 6 pies durante 15 minutos o más.
*
No
Si
¿Ha viajado usted o su hijo más de 150 millas en los últimos 10 días?
*
No
Si
Consentimiento de Firma Electrónica
Al hacer clic a continuación en el botón de enviar, usted declara que la información que ha proporcionado es verdadera y que ha respondido NO a todas las preguntas anteriores.
Firma Electrónica del Padre / Tutor
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