Domanda candidati esterni (Privatisti) Esami di Stato a.s. 2020-2021
Al Dirigente dell’Ufficio Scolastico Regionale per l’Umbria
Viale Carlo Manuali 4 - 06121 Perugia.
Email address *
2.Il/la sottoscritto/a *
Cognome e Nome (Esempio: Rossi Mario)
3. Sesso *
4.Nato/a *
5.Data di nascita *
MM
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DD
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6.Regione di residenza *
II candidato esterno che abbia necessità di sostenere l'esame di Stato in una Regione diversa da quella della residenza anagrafica, dovrà presentare la richiesta al Direttore Generale dell'Ufficio scolastico regionale della Regione ove ha la residenza anagrafica. Regione di residenza o Stato estero:
7.Provincia *
Inserire solo ed esclusivamente la Provincia di residenza (non il domicilio).
8.Comune di residenza *
Inserire solo ed esclusivamente il Comune di residenza (non il domicilio).
9.Indirizzo completo *
Inserire l'indirizzo completo: Via, n. civico, cap... della residenza ufficiale (non il domicilio).
10.Telefono *
11.In possesso del seguente titolo di studio o in possesso di idoneità e/o promozione alla classe, conseguita in data, presso *
Indicare il titolo di studio oppure l'idoneità e/o la promozione alla classe, la data del conseguimento e l'Istituzione scolastica presso la quale è stata conseguita.
12.Chiede di sostenere l’esame di Stato nell’ a.s. 2020_21, in qualità di candidato esterno, per conseguire il diploma nel seguente indirizzo di studio *
Indicare un solo indirizzo di studio.
13. Indica la lingua e/o lingue straniere *
Solo quelle previste per l'indirizzo di studio nella scuola che hai scelto. Per sicurezza puoi preventivamente contattare la scuola
Required
14.Termini di presentazione della domanda: *
15.Prima scelta - istituzione scolastica dell'Umbria *
Indicare, in ordine di preferenza, tre istituzioni scolastiche in cui si chiede di sostenere l'esame. Prima scelta.
Altro
Campo riservato a coloro che in via eccezionale e in base alla normativa vigente, hanno la facoltà di chiedere un' Istituzione scolastica fuori Regione. Scrivi la denominazione esatta e il luogo della scuola scelta.
16. Seconda scelta - istituzioni scolastiche dell'Umbria *
Seconda scelta (Indicare una istituzione scolastica diversa dalla prima scelta).
Altro
Campo riservato a coloro che in via eccezionale e in base alla normativa vigente, hanno la facoltà di chiedere un' Istituzione scolastica fuori Regione. Scrivi la denominazione esatta e il luogo della scuola scelta (n.2 di tre).
17. Terza scelta - istituzioni scolastiche dell'Umbria *
Terza scelta (Indicare una istituzione scolastica diversa dalla prima e dalla seconda scelta).
Altro
Campo riservato a coloro che in via eccezionale e in base alla normativa vigente, hanno la facoltà di chiedere un' Istituzione scolastica fuori Regione. Scrivi la denominazione esatta e il luogo della scuola scelta (n.3 di tre).
18.Il sottoscritto/a invia (all’indirizzo e-mail usp.pg@istruzione.it per i residenti nella provincia di Perugia e alla e-mail usp.tr@istruzione.it per i residenti nella provincia di Terni) in allegato alla presente domanda, in unico file formato pdf, i seguenti documenti (1-2-3-4 obbligatori per tutti):
19. *
SI
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali pubblicata sul sito dell'USR per l'Umbria al seguente link https://drive.google.com/file/d/1PDbNRQ49wXfRQ4REdMYK7c401VzHrVR8/view?usp=sharing
Dichiaro che i dati sopra riportati sono autentici ai sensi dell'art. 46 D.P.R. n° 445/2000
20. Stampa la domanda *
Salva e stampa la domanda (Ctrl P, seleziona PDFCreator, premi Ok e poi Salva) *Hai SALVATO il file ? (È possibile Salvare e Stampare il modulo on-line, solo prima di cliccare il tasto azzurro <invia modulo>). Di seguito inserisci la data.
MM
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21. Firma del dichiarante *
Il modulo una volta stampato, va firmato e poi inviato (alla e-mail usp.pg@istruzione.it per i residenti nella provincia di Perugia e alla e-mail usp.tr@istruzione.it per i residenti nella provincia di Terni) con allegato in unico file formato pdf, tutti gli altri documenti. Sotto scrivi Cognome e Nome.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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