JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
原力復健科【自費進階課程】
~歡迎您進入我們的「自費進階課程」線上預約表單~
自費進階課程乃為補足健保治療之不足所設立。
分為「一對一50分鐘」與「團體」。
提供給有以下需求的孩子與家庭:
1. 無法使用健保進行治療
2. 想安排密集課程
3. 想有多一點時間與治療師完整討論
4. 個別心理治療
5. 情緒、執行力團體(不定時開班)
6. 綜合發展團體(不同職類治療師合作開班)
7. 寒暑假團體(每年寒暑假開班)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Required
台北原力復健科診所
地址:台北市信義區基隆路二段145號1樓
捷運:六張犁站5分鐘 ;台北101世貿站、信義安和站10分鐘
停車:1. 北醫大安校區 嘟嘟房; 2. 信安街停車場 信安街67巷81號 TIMES
公車(喬治商職站):207、254、282、292 、611、650基隆路幹線、935
一般課程報名流程
1️⃣填寫此表單
2️⃣治療師電訪了解孩子(家屬)能力現況與您的期待
3️⃣與治療師約定時間後,記得於約定時間前往診所喔。
預約資訊
孩子(或家屬)姓名
*
Your answer
孩子(或家屬)性別
*
女
男
Other:
孩子(或家屬)生日
*
MM
/
DD
/
YYYY
您的姓名
*
Your answer
孩子(或家屬)目前就讀年段(或就業狀況)
*
就讀年段如:未入學、小班、小學二年級、高三。就業狀況如:未就業、因病暫停就業、退休。
Your answer
您與孩子(或家屬)的關係
*
Your answer
您的聯絡電話
*
Your answer
您的line
Your answer
主要困擾與需求
*
Your answer
是否具備相關醫療診斷(如:自閉、過動、罕見疾病、中風、腦傷...等)?若有,請說明。
*
Your answer
希望安排的課程類型
*
個別「物理」治療(如:兒童瑜伽、核心肌群、動作協調與計畫、扁平足、球類技巧)
個別「職能」治療(如:感覺統合、精細動作發展、視知覺、書寫訓練)
個別「語言」治療(如:表達與理解、構音障礙訓練、讀寫訓練)
個別「心理」治療(如:情緒、互動、衝動控制、注意力、記憶力、復健動機)
玩出心力量:團隊合作與人際互動團體(物理治療師+臨床心理師帶領)週四/週六班
個別親職教養技巧諮詢(臨床心理師進行)
正向教養家長團體(臨床心理師進行)
就業準備(臨床心理師進行)
正向人際互動與情緒訓練團體(臨床心理師帶領)
執行力團體(臨床心理師帶領)
Other:
Required
希望安排的時段
請盡量多填入可以安排的時段(如:週三下午、週四晚上),我們會盡量配合,但無法確保一定能安排到您期待的時段喔,懇請見諒。謝謝。
Your answer
您從何得知此訊息?
*
診所內佈告欄或治療師告知
其他親友推薦
網友推薦
FB上看到
line@
Other:
Required
目前是否有在原力復健科診所接受其他課程
*
是
否
接受的課程為何(如:語言、職能、物理)
Your answer
其他留言(若無其他留言,請填寫「無」)
*
Your answer
按下「提交」即完成。
治療師將於5個工作天內回電。
若超過5個工作天仍未聯繫您,請來電或line確認
🥰原力兒童天地line@
https://line.me/R/ti/p/%40dri5854s
🥰電話0968882386
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms