Inschrijvingsformulier gentlemenwedstrijd wielertoeristen 17/06/2018
Plaats: Parochiaal Centrum, Kerkkouterstraat 60, 9520 Bavegem
Inschrijving/aanmelden: tussen 12u45 en 13u30
Aanvang wedstrijd: 13u45
Afstand/ronden: 33.6 km / 12 ronden
Maximum 50 deelnemers
Enkel leden wielertoeristenclubs van St-Lievens-Houtem en omliggende gemeenten
GEEN vergunninghouders
Gedubbelde renners mogen blijven verder fietsen
Deelname wordt bevestigd door WTC Niet Versagen
Deelnameprijs: 6 euro voor leden van WBV / 10 euro voor niet-leden van WBV
Deelnameprijs storten op rek. BE51 7370 0274 7062 op naam van WTC Niet Versagen
Email address *
Naam *
(familienaam)
Your answer
Voornaam *
Your answer
Volledig adres *
(straat + nummer + postcode + woonplaats)
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam aangesloten wielertoeristenclub *
Your answer
Lidmaatschap Wielerbond Vlaanderen (WBV) *
Lidnummer Wielerbond Vlaanderen (WBV) *
(13 cijfers indien lid WBV of 0 indien geen lid)
Your answer
Bijkomende vragen/opmerkingen:
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms