Опитувальник для дорослих щодо порушення бінокулярного зору

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ВАЖЛИВО:

Опитувальник призначено для осіб віком від 14-ти років. Якщо вам 13 років або менше, перейдіть за покликанням до опитувальника для дітей.
Для постановки остаточного діагнозу "Порушення бінокулярного зору" лише цього опитувальника недостатньо.

Зробіть, будь ласка, наступне.

Заповніть цей опитувальник і відправте його.
Офтальмологи медичного центру "Мегаоптика" проаналізують його і протягом 1-2 робочих днів зв'яжуться з вами щодо подальших кроків у вашому випадку.

Уся надана вами інформація використовується лише з метою надання вам необхідної медичної допомоги із дотриманням Закону України "Про захист персональних даних".

У випадку виникнення додаткових питань телефонуйте за номером: +38 067 67 68 104.

Відправляючи цей опитувальник ви надаєте дозвіл працівникам центру зору "Мегаоптика" опрацьовувати її.

Email *

Record my email address with my response

Симптоми.

Для кожного з наступних запитань позначте, будь ласка, відповідь, яка найкраще описує вашу ситуацію.

Якщо ви носите окуляри або контактні лінзи, відповідайте на запитання, припускаючи, що ви їх носите.

Дайте відповідь на кожне запитання.

Ніколи = Не траплялося жодного разу

Іноді = Рідше одного разу на тиждень

Часто = Щонайменше один раз на тиждень

Завжди = Щодня
*

Завжди

Часто

Інколи

Ніколи

1. Як часто ви відчуваєте головний біль чи біль в обличчі?

2. Ви відчуваєте біль в очах при русі очей?

3. Ви відчуваєте дискомфорт у шиї або плечах?

4. Чи буває у вас запаморочення та/або легке запаморочення?

5. Ви відчуваєте запаморочення, легке запаморочення або нудоту при виконанні діяльності, що вимагає зосередженості (робота за комп'ютером, читання, письмо)?

6. Ви відчуваєте запаморочення, легке запаморочення або нудоту при концентрації уваги на далекі дистанції (під час водіння автомобіля, перегляду телепередач, у кіно)?

7. Ви відчуваєте запаморочення, легке запаморочення або нудоту, коли нахиляєтесь і випрямляєтесь, або коли швидко встаєте з сидячого положення?

8. Чи ви відчуваєте ви нестійкість при ходьбі, чи відхиляєтеся вбік при ходьбі?

9. Ви відчуваєте пригніченість або тривогу під час перебування у великих торгових центрах ("Ашан", Епіцентр тощо)?

10. Ви відчуваєте пригніченість або тривогу, перебуваючи в натовпі?

11. Ви відчуваєте запаморочення або дискомфорт під час поїздки в автомобілі?

12. Чи з'являлася у вас тривога або нервозність з приводу того, що у вас трапляється запаморочення?

13. Чи буває так, що ви раптом розумієте, що ваша голова нахилена вбік?

14. Ви спостерігаєте у себе погане сприйняття глибини або труднощі з точною оцінкою відстаней?

15. Чи траплялося у вас траплялося двоїння / перекриття / затінення зору на далеких відстанях?

16. Чи траплялося у вас двоїння / накладання / затінення зору на близьких відстанях?

17. Чи спостерігали ви відблиски світла або маєте чутливість до яскравого світла?

18. Ви закриваєте одне око при виконанні завдань на близькій або далекій відстані?

19. Ви пропускаєте рядки або втрачаєте місце під час читання (або ж використовуєте палець, лінійку або інші орієнтири, щоб не "загубитися" на сторінці)?

20. Ви легко втомлюєтеся при виконанні завдань з близьким фокусом (робота за комп'ютером, читання, письмо)?

21. Ви відчуваєте запаморочення, легке запаморочення або нудоту при виконанні діяльності, що вимагає зосередженості (робота за комп'ютером, читання, письмо)?

22. Чи траплялося у вас затуманення зору при виконанні завдань з близької відстані (наприклад, робота за комп'ютером, читання, письмо)?

23. Ви моргаєте, щоб розгледіти віддалені об'єкти після роботи за письмовим столом або після зосередження на крупному плані об'єктів (робота за комп'ютером, читання, письмо)?

24. Чи здавалося вам, що слова пробігають разом з читанням?

25. Чи бували у вас труднощі з читанням або розумінням прочитаного?