カウンセリング実施における同意書

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カウンセリング実施における同意書

カウンセリングをご希望の際は、本同意書の内容をご理解いただいた上で各項目にチェックを入れて、お日にちとご署名をご入力してご送信下さい。このフォームをもって同意書とさせていただきます。
全ての内容にご同意いただいた場合に限り、カウンセリングをご予約ください。

ご同意いただける場合は、各項目にチェックを入れて下さい。 *

カウンセリングは1回40分です。ご都合により入室が遅れた場合でも決められた時間で終了致します。なお、当日キャンセルはキャンセル料を頂いております(3000円)。また、ご予約など金銭のやりとりはクレジットでおこなっておりますが手数料はご相談者様の負担となりますのでご了承ください。

カウンセリングはZoomを使用します。リスク防止のためフリーWi-Fiは使用せずにご自宅のWi-Fiをご利用ください。その際の通信料はご相談者様のご負担となります。

カウンセリングの際はカフェなど周囲に人が居る場所は適しません。プライバシー保護のため、安心してお話しができるご自分のお部屋などでご利用ください。

カウンセリングの録画や録音、撮影は禁止致します。また、ZoomのIDなども他言しないでください。

安全性を考慮し、自傷や他害などカウンセリングが適当でないと判断した場合には、カウンセリングをお断りや中止する場合もございます。

当カウンセリングは医療行為を目的としておらず、医療費控除や健康保険の対象となりません。

カウンセリングは守秘義務で守られているため、安心してご利用いただけますが、ご相談者様に重大な影響が及ぶ場合やその可能性がある場合は、この限りではございません。

カウンセリングを受けたからといって、全てのお悩みが解決するとは限りません。

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上記内容に全てご同意いただいた上でご署名を入力ください

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