Formulario de Salud
Hacemos de su conocimiento que toda la información que se recabe y sea almacenada en nuestra base de datos, cuenta con los medios de seguridad necesarios para no ser manipulada por personas ajenas a esta Universidad, la información será manejada con absoluta confidencialidad, en la obtención, uso, divulgación y almacenamiento de los resultados; estos mismos serán utilizados para datos estadísticos y de prevención.
Email address *
Nombre y Apellidos *
Your answer
Matricula *
Your answer
Peso *
Your answer
Talla *
Your answer
Padecimiento actual diagnosticado (Si no se tiene escribe "no") *
Your answer
Carrera *
1.-Te cuesta trabajo hablar fluidamente. *
2.- Utilizas lenguaje de señas para comunicarte *
3.- Tienes dificultad para oír los sonidos fuertes, sin audífono u otro apoyo técnico auditivo. *
4.- Te cuesta trabajo entender cuando otras personas te hablan. *
5.- Tienes problemas para oír con un oído aunque no tengas problemas con el otro. *
6.- No escuchas cuando se te habla. *
7.- Giras la cabeza al mismo lado y te acercas a la fuente de sonido. *
8.- Se te dificulta expresar tus ideas a otras personas. *
9.- Pronuncias mal algunas palabras. *
10.- Utilizas alguna ayuda técnica para hablar de manera comprensible o decir frases. *
11.- Al desplazarte necesitas un apoyo (prótesis, silla de ruedas, muletas, etc.). *
12.- Cuando te desplazas sueles caerte. *
13.- Te cuesta trabajo usar tus manos libremente (tomar un lápiz, tapar/destapar, uso del teclado, etc.). *
14.- Tienes una enfermedad crónica (enfermedad cardíaca, cáncer, respiratoria, diabetes, etc.) *
15.- Tu baja talla te impide acceder de forma independiente al mobiliario (mesas, sillas, lavabos, sanitarios, ventanillas de servicio, etc.). *
16.- No tienes buen control de tu tronco y te cuesta trabajo mantenerte sentado correctamente en una silla. *
17.- Cuando subes y bajas escaleras se te dificulta. *
18.- Cuándo cambias de postura necesitas ayuda o supervisión (levantarte, sentarte, acostarte, etc.). *
19.- Tienes dificultad para cargar algo con tus manos o brazos. *
20.- Tienes dificultad al caminar a un paso fluido. *
21.- Utilizas algún tipo de ayuda técnica para ver (lentes, monóculo, aplicaciones, etc.) *
22.- Requieres tiempo para ejecutar una tarea, ya que tu visión te impide hacerla con facilidad. *
23.- Te ayudas de lentes, lupas, lentes oscuros, cuadernos con rayas más gruesas, plumones para escribir, etc. *
24.- Tu visión no es clara a larga distancia aun utilizando lentes. *
25.- Tienes dificultad de ver objetos o reconocer rostros aun utilizando lentes. *
26.- Colocas el libro o cuaderno muy lejos o cerca para poder ver aun utilizando lentes. *
27.- Te causa problemas el ver lo que está escrito en el pizarrón. *
28.- Tienes dificultad de ver objetos con un ojo aunque el otro vea bien. *
29.-Tienes alguna dificultad de diferenciar colores o en la visión nocturna. *
30.-Tu visión te permite ver los detalles en los objetos. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms