KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) th 2026
RUMAH SAKIT TK. II 17.05.01 MARTHEN INDEY
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Pasien (Bisa nama samaran atau inisial) *
No. Telepon *
UNIT PELAYANAN *
JENIS JAMINAN *
TANGGAL SURVEI *
MM
/
DD
/
YYYY
Jam Survei *
JENS KELAMIN *
PENDIDIKAN TERAKHIR *
APA PEKERJAAN ANDA? *
1.   Bagaimana kesesuaian persyaratan yang diminta RS TK II Marthen Indey dengan jenis pelayanan yang Anda butuhkan? *
2.  Bagaimana kemudahan alur atau prosedur pelayanan di RS TK II Marthen Indey? *
3.  Bagaimana ketepatan waktu pelayanan di RS TK II Marthen Indey sesuai yang dijanjikan? *
4.  Bagaimana kejelasan dan kewajaran biaya atau tarif pelayanan di RS TK II Marthen Indey? *
5.  Bagaimana kesesuaian hasil pelayanan di RS TK II Marthen Indey dengan harapan Anda? *
6. Bagaimana kemampuan dan pengetahuan petugas RS TK II Marthen Indey dalam memberikan pelayanan? *
7.  Bagaimana sikap, keramahan, dan kesopanan petugas RS TK II Marthen Indey kepada Anda? *
8.  Bagaimana kelengkapan dan kenyamanan fasilitas yang tersedia di RS TK II Marthen Indey? *
9. Bagaimana kemudahan menyampaikan pengaduan atau saran terkait pelayanan di RS TK II Marthen Indey? *
KRITIK DAN SARAN *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms