Formulir Pendaftaran HSS Semangat 
HSS Semangat (HSS Service Excelent Mobil Antar Pulang Pasien Sehat Gratis) adalah program inovatif dari Kabupaten Hulu Sungai Selatan yang dilaunching sejak 2 Mei 2025  untuk memberikan layanan pengantaran pulang pasien secara GRATIS khusus bagi Warga Hulu Sungai Selatan yang telah menjalani pengobatan rawat inap di RSUD Brigjend. H Hasan Basry Kandangan.

Syarat dan kriteria:
 1. Pasien rawat inap peserta JKN/BPJS (kecuali BPJS mandiri)
 2. Ber-KTP Kabupaten Hulu Sungai Selatan
 3. Lokasi pengantaran masih di wilayah  Hulu Sungai Selatan
 4. Pasien tidak memerlukan brankar 

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama pasien *
Jenis kelamin *
Nomor HP (nomor yang dapat dihubungi) *
Alamat *
Jam pengantaran *
Kelas *
Kecamatan *
Ruangan *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms