แบบฟอร์มการสมัครเข้าอบรมหลักสูตรพื้นฐาน รุ่น 1/2563 วันที่ 18-22 พฤษภาคม 2563 ณโรงพยาบาลเทพธารินทร์ Theptarin Grand Hall ชั้น 17 อาคาร Lifestyle Building
* Required
คำนำหน้านาม
*
นาย
นาง
นางสาว
Other:
ชื่อ – นามสกุล
*
Your answer
เลขที่สมาชิกสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน
*
(หากท่านไม่ได้เป็นสมาชิกสมาคมฯ ให้ใส่ "0"
Your answer
พื้นฐานสาขาวิชาชีพ
*
แพทย์
พยาบาล
เภสัชกร
นักกำหนดอาหาร/นักโภชนาการ
นักวิชาการสาธารณสุข
นักกายภาพบำบัด
Other:
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพของท่าน
*
(หากท่านไม่มีเลขที่ใบประกอบวิชาชีพ ให้ใส่ "0"
Your answer
สถานที่ทำงาน
*
Your answer
ประเภทผู้ลงทะเบียน
*
สมาชิกสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน
บุคคลทั่วไป
เบอร์โทรศัพท์
*
Your answer
E-MAIL
*
Your answer
อาหาร
*
ปกติ
มังสวิรัติ
มุสลิม
การชำระค่าลงทะเบียน
*
กรณีเช็คสั่งจ่าย (เช็คธนาคาร,เลขที่เช็คและวันที่เช็คที่ช่องอื่น ๆ)
โอนเงินเข้าบัญชี
เช็คสั่งจ่าย “สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน”
Other:
Required
ต้องการใบเสร็จในนาม
*
Your answer
ข้อมูลที่พัก : โรงแรมจัสมิน แกรนด์ เรสสิเดนท์ (กล้วยน้ำไท) โทรศัพท์ 0-2367-2888 โทรสาร 0-2367-2828
หมายเหตุ : โอนเงินเข้าบัญชี “สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน” ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาพระราม 4 (อาคารสิรินรัตน์) ประเภทออมทรัพย์ เลขที่ 096-228-242-1 (เมื่อท่านชำระเงินเรียบร้อยแล้วรบกวนส่งสำเนาการชำระเงินมาที่ E-MAIL : thaide1998@yahoo.co.th) ผู้เข้าอบรมที่เป็นสมาชิกสมาคมฯ จะได้รับการพิจารณาในลำดับต้น ๆ กรณีที่มีผู้สมัครเกินจำนวนที่ประกาศรับเนื่องจากมีผู้สนใจเข้ารับการอบรมเป็นจำนวนมากและรับจำนวนจำกัด ติดต่อผู้ประสานงาน : นางสาวอุษา รัตนมงคลกูร โทรศัพท์ 0-2348-7071, 089-898-6667
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
