แบบฟอร์มการสมัคร Holistic Diabetes Management : Theory and Practical Application (online) ครั้งที่ 1/2565 วันที่ 13-17 มิถุนายน 2565
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
คำนำหน้านาม *
ชื่อ – นามสกุล *
เลขที่สมาชิกสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน *
 (หากท่านไม่ใช่สมามาชิก ใส่คำว่า ไม่ได้เป็นสมาชิก หรือ 0 ) ท่านสามารถตรวจสอบเลขที่สมาชิก https://docs.google.com/spreadsheets/d/1upS6-ZI0dNuSBBmEO1jpWt4l4sa2OXNUuCjsgqKaPro/edit#gid=0
พื้นฐานสาขาวิชาชีพ *
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพของท่าน *
(หากท่านไม่มีเลขที่ใบประกอบวิชาชีพ ให้ใส่ "0"
สถานที่ทำงาน *
ประเภทผู้ลงทะเบียน *
หมายเหตุ: สมาชิกสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน ได้รับส่วนลด 500บาท
เบอร์โทรศัพท์ *
E-MAIL *
ระบุต้องการใบเสร็จในนาม *
ชื่อ-สกุล ที่อยู่ในการจัดส่งใบเสร็จรับเงิน *
โอนเงินเข้าบัญชี “สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน” ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาพระราม 4 (อาคารสิรินรัตน์) ประเภทออมทรัพย์ เลขที่ 096-228-242-1 (เมื่อท่านชำระเงินเรียบร้อยแล้วรบกวนส่งสำเนาการชำระเงินมาที่ E-MAIL : thaide1998@yahoo.co.th) สำหรับลิ้งค์เข้าประชุมแบบ virtual ผ่าน zoom จะทำการส่งให้ตามที่อยู่อีเมลที่ท่านลงทะเบียนไว้ภายในเวลาสามวันก่อนวันประชุมจริง ติดต่อผู้ประสานงาน : คุณจุฑามาศ พงศ์สิริฤทธิ์ โทรศัพท์ 0-2348-7071, 089-898-6667
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy