แบบฟอร์มการสมัครเข้าอบรมหลักสูตรพื้นฐาน รุ่น 1/2563 วันที่ 18-22 พฤษภาคม 2563 ณโรงพยาบาลเทพธารินทร์ Theptarin Grand Hall ชั้น 17 อาคาร Lifestyle Building
คำนำหน้านาม *
ชื่อ – นามสกุล *
เลขที่สมาชิกสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน *
(หากท่านไม่ได้เป็นสมาชิกสมาคมฯ ให้ใส่ "0"
พื้นฐานสาขาวิชาชีพ *
เลขที่ใบประกอบวิชาชีพของท่าน *
(หากท่านไม่มีเลขที่ใบประกอบวิชาชีพ ให้ใส่ "0"
สถานที่ทำงาน *
ประเภทผู้ลงทะเบียน *
เบอร์โทรศัพท์ *
E-MAIL *
อาหาร *
การชำระค่าลงทะเบียน *
กรณีเช็คสั่งจ่าย (เช็คธนาคาร,เลขที่เช็คและวันที่เช็คที่ช่องอื่น ๆ)
Required
ต้องการใบเสร็จในนาม *
ข้อมูลที่พัก : โรงแรมจัสมิน แกรนด์ เรสสิเดนท์ (กล้วยน้ำไท) โทรศัพท์ 0-2367-2888 โทรสาร 0-2367-2828
หมายเหตุ : โอนเงินเข้าบัญชี “สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน” ธนาคารไทยพาณิชย์ สาขาพระราม 4 (อาคารสิรินรัตน์) ประเภทออมทรัพย์ เลขที่ 096-228-242-1 (เมื่อท่านชำระเงินเรียบร้อยแล้วรบกวนส่งสำเนาการชำระเงินมาที่ E-MAIL : thaide1998@yahoo.co.th) ผู้เข้าอบรมที่เป็นสมาชิกสมาคมฯ จะได้รับการพิจารณาในลำดับต้น ๆ กรณีที่มีผู้สมัครเกินจำนวนที่ประกาศรับเนื่องจากมีผู้สนใจเข้ารับการอบรมเป็นจำนวนมากและรับจำนวนจำกัด ติดต่อผู้ประสานงาน : นางสาวอุษา รัตนมงคลกูร โทรศัพท์ 0-2348-7071, 089-898-6667
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy