Formular Înscriere în Programul de Management Modern al Asociațiilor de Pacienți
Denumirea Asociației *
Your answer
Specializarea asociației
zona medicală în care se implică (ex: oncologie, autism etc)
Your answer
Adresa *
(Oras, strada, nr., bloc, judet, cod)
Your answer
Telefon *
Your answer
E-mail *
Your answer
SUNT DE ACORD SĂ PRIMESC PE ACEASTĂ ADRESĂ DE EMAIL FLUXUL INFORMATIV DE SPECIALITATE TRANSMIS DE WWW.MEDICALMANAGER.RO ȘI INFORMAȚII DESPRE PROGRAM
Persoană de contact desemnată de Asociație pentru a ține legătura cu Managerul Programului
Nume, prenume și funcție în cadrul Asociației (pot fi și mai multe persoane)
Your answer
Date contact reprezentant *
Mobil și e-mail al reprezentantului desemnat să reprezinte Asociația legat de acest Program
Your answer
Persoana care a completat formularul de înscriere *
(nume, prenume, funcție)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service