NA PŘÍJMU - PŘIHLÁŠKA - ZDRAVOTNÍ PROHLÁŠENÍ
Tento formulář bude použit jen pro akci Na přijmu a poté bude skartován. Jde nám o to, abychom znali tvoje zdravotní omezení a předešli tak zbytečným rizikům, které se pojí s pobytem v přírodě a sportováním.
Jméno a příjmení *
Your answer
Jméno a telefon kontaktní osoby *
Your answer
Zdravotní stav - zaškrtněte hodící se na každém řádku
Plavec? Uplavu bezpečně 100 m *
Sportovec? Sportuji *
Léky? Ano/Ne. Pokud ano, uveďte název, dávkování a důvod (včetně antikoncepce) *
Your answer
Alergie? Ano/Ne. Pokud ano, uveďte na jaké látky, jaké jsou příznaky a jaké léky užíváte. Na akci se bude pohybovat pes. Uveďte, jak moc jste alergický/á na srst. *
Your answer
Detaily - Popište fyzická i psychická omezení (např. pohybová omezení, strach z výšek, vody, uzavřeného prostoru aj.)
Your answer
Souhlas se zpracováním *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy