事前簡易問診票-ホテルの方日本語記入-さくらプラチナム歯科 | Sakura Platinum Dental Clinic(Shibuya)
スムーズな診察のため、ホテルの方に日本語で、簡単な事前問診票のご記入を簡単にお願いできれば幸いです。
※詳しい問診については、ご来院後、直接患者様に行いますので、簡単でかまいません。
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ホテルのお名前 *
ご担当者様のお名前 *
何かあった際のためなので、苗字のみなど、差し支えのない範囲でかまいません。
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ご来院される患者様のお名前 *
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お電話でお取り頂いた、ご予約日時をご記入ください。
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MM
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性別
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ご協力をありがとうございます。
以下をご確認、必要に応じてご来院される外国人患者様にご案内をお願いいたします。

さくらプラチナム歯科
〒150-0002
東京都渋谷区渋谷2-22-13
渋谷東口マイアミビル 5F、6F
☎︎03-6452-6588

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【ご来院される外国人の患者様へのご案内】
※以下を、必要に応じてご案内をお願いいたします。
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【Sakura Platinum Dental Clinic (Shibuya, Tokyo) 】
CLINIC LOCATION
Sakura Platinum Dental Clinic
5th & 6th Floor, Shibuya Higashi-guchi Miami Building
2-22-13 Shibuya, Shibuya-ku, Tokyo 150-0002
・1 min. walk from Shibuya Station
・Our dental office is on the 5th and 6th floors of the building next to Shibuya Hikarie, with the takoyaki shop “GINDACO” on the 1st floor.

PLEASE BRING WITH YOU
– Valid photo ID
– Credit card or cash(Japanese yen) for payment
– Travel insurance information (if applicable)

TREATMENT FEES & SERVICES
You can view our service menu and prices here:
-Services
https://www.sakurashika24-3.com/en/services-en
-Services & Fees
https://www.sakurashika24-3.com/en/fees-en


Note: For smoother communication, please contact us online, as English support may be limited.

We look forward to welcoming you to our clinic.
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