Qua việc điền và gửi biểu mẫu này, tôi xác nhận rằng tôi là phụ huynh, người giám hộ hoặc cá nhân được ủy quyền hợp pháp để cung cấp sự chấp thuận, và tôi tuyên bố:

A. Tôi cho phép lấy mẫu và xét nghiệm chung COVID-19 hàng tuần đối với con tôi trong giờ học, cũng như bất kỳ xét nghiệm cá nhân cần thiết nào tiếp theo sau (bao gồm xét nghiệm kháng nguyên nhanh Abbott BinaxNOW và xét nghiệm PCR / phân tử). Tôi hiểu rằng tất cả các mẫu thử sẽ được lấy bằng cách ngoáy mũi nhẹ nhàng, nhanh chóng.

B. Tôi hiểu rằng xét nghiệm gộp không phản ánh kết quả riêng cho từng cá nhân trong nhóm, và kết quả xét nghiệm cá nhân của con tôi trong xét nghiệm gộp sẽ không được chia sẻ với tôi. Tuy nhiên, tôi hiểu và đồng ý rằng thông tin sức khỏe cá nhân và thông tin nhận dạng từ hồ sơ giáo dục của con tôi có thể sẽ được nhập vào nền tảng công nghệ của nhà cung cấp dịch vụ xét nghiệm để hỗ trợ theo dõi xét nghiệm gộp và xác định những cá nhân cần xét nghiệm nối theo sau.

C. Tôi hiểu rằng tôi sẽ được thông báo về kết quả của bất kỳ xét nghiệm COVID-19 “tiếp theo sau” nào được thực hiện với con của tôi.

D. Tôi hiểu rằng có khả năng xảy ra trường hợp kết quả xét nghiệm COVID-19 dương tính hoặc âm tính ảo đối với các xét nghiệm chung hoặc riêng lẻ. Với trường hợp âm tính ảo, tôi hiểu rằng con tôi nên tiếp tục tuân theo tất cả các hướng dẫn an toàn COVID-19, bao gồm đeo khẩu trang và giãn cách xã hội, đồng thời tuân theo các quy trình của trường để cách ly và kiểm tra trong trường hợp học sinh phát triển các triệu chứng của COVID-19.

E. Tôi hiểu rằng nhân viên quản lý xét nghiệm chung và xét nghiệm tiếp theo đã được đào tạo về cách quản lý xét nghiệm an toàn và thích hợp. Tôi đồng ý rằng người quản lý xét nghiệm cũng như Boston Public Schools, hay bất kỳ người được ủy thác, viên chức, nhân viên hoặc nhà tài trợ tổ chức nào đều không chịu trách nhiệm pháp lý về bất kỳ tai nạn hoặc thương tích nào có thể xảy ra khi tham gia vào chương trình xét nghiệm chung.

F. Tôi hiểu rằng con tôi phải ở nhà nếu cảm thấy không khỏe. Tôi xác nhận rằng kết quả dương tính ở xét nghiệm tiếp theo với cá nhân là dấu hiệu cho thấy con tôi phải nghỉ học ở nhà, tự cách ly và tiếp tục đeo khẩu trang hoặc che mặt theo chỉ dẫn để tránh lây nhiễm cho người khác.

G. Tôi hiểu rằng hệ thống trường học không đóng vai trò là nhà cung cấp dịch vụ y tế của con tôi, xét nghiệm này không thay thế việc điều trị của nhà cung cấp dịch vụ y tế của con tôi và tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm thực hiện hành động thích hợp liên quan đến kết quả xét nghiệm của con tôi. Tôi đồng ý rằng tôi sẽ tìm kiếm lời khuyên, chăm sóc và điều trị y tế từ nhà cung cấp dịch vụ y tế của con tôi nếu tôi có thắc mắc hoặc lo lắng, hoặc nếu tình trạng của con tôi xấu đi. Tôi hiểu rằng tôi chịu trách nhiệm về tài chính cho bất kỳ sự chăm sóc nào mà con tôi nhận được từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

H. Tôi hiểu rằng việc xét nghiệm nối theo sau sẽ tạo ra thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) và thông tin nhận dạng cá nhân khác về tôi. Căn cứ theo 45 CFR 164.524(c)(3), tôi ủy quyền và cho phép đơn vị xét nghiệm gửi PHI đến trường học của tôi, Sở Y tế Công cộng và phòng xét nghiệm. Tôi cũng hiểu thêm rằng PHI có thể được tiết lộ cho Văn phòng Điều hành Dịch vụ Y tế và Con người và bất kỳ bên nào khác, như được ủy quyền theo HIPAA.

I. Chỉ dành cho Học sinh: Tôi hiểu rằng việc tham gia xét nghiệm gộp có thể dẫn đến việc trường của tôi phải tiết lộ danh tính, sơ yếu lý lịch và thông tin liên hệ từ hồ sơ giáo dục của tôi cho nhà cung cấp xét nghiệm và, đối với các bài xét nghiệm nối theo sau, trường sẽ được yêu cầu tiết lộ danh tính, sơ yếu lý lịch và thông tin liên hệ từ hồ sơ giáo dục của tôi cho Sở Y tế Công cộng. Theo FERPA, 34 CFR 99.30, tôi cho phép trường học của tôi tiết lộ thông tin nhận dạng cá nhân (PII) như được yêu cầu để tôi tham gia làm xét nghiệm gộp và xét nghiệm nối theo sau.    

J. Tôi hiểu rằng tôi có thể thay đổi quyết định và hủy bỏ chấp thuận bất kỳ lúc nào, nhưng việc hủy bỏ chấp thuận sẽ chỉ có hiệu lực từ thời điểm đó trở đi và sẽ không ảnh hưởng đến thông tin tôi đã cho phép tiết lộ trước đây. Để hủy bỏ chấp thuận xét nghiệm COVID-19, tôi cần liên lạc trực tiếp với trường học của con tôi.