イニシャルインタビューのための質問表(成人、ご本人による記入)
以下は、ご本人のご家庭や社会・職場などでの現状についてお伺いするものです。
診断や判定が目的ではなく、Cogmedのワーキングメモリのトレーニング™が役立つものになるかを知るためのものですので、なるべく客観的にお答え下さい。項目1.の選択肢型式の表と末尾のプロファイル(生年月日、性別)とご連絡先など必ずご記入をお願いしている項目には*がついています。
1. 以下のことがらにいつも慢性的に当てはまるかどうか、該当するものを選択してください。
質問の意図が分からなかったり、答えられない場合には、「分からない」を選択して下さい。
(1)全く当てはまらない
(2)あまり当てはまらない
(3)当てはまる
(4)かなり当てはまる
(?)わからない
1. 創造的・直感に優れている・高い知性を示すことがよくある
2. よくものを間違えたり、仕事・作業をする時など、注意に欠ける
3. 注意力散漫、集中しにくい、読書や会話中に他の事を考えてしまう、時に過集中である
4. 人の話を適切な態度で聞けない
5. 連続した複数の指示や手順は苦手(お料理などで)
6. よく物をなくしたり、でかけた先などで置き忘れてきたりする
7. 未達成感、目標に届いていないという感覚がある(実績の大小にかかわらず)
8. 課題を最後までやり遂げることができない
9. 系統だった(システマティック)行動・計画が困難である
10. すでに決められている手順や「正しいとされる」手順に従うのが苦手である
11. 活動の前に必要なものを準備することができない
12. 慢性的な先延ばし・優柔不断的傾向・仕事に取りかかるのが困難である
13. 作業をこなすのが遅い方である      凡例(1全くNo)(2)(3)(4かなりYes)(?)
14. 必要以上に空想していること多い
15. 様々な活動をする時、戸惑うことが多い
16. 常に強い刺激を追い求める(いつも魅力的なもの・新奇なものを探している)
17. 刺激的なことに溺れ易い
18. 刺激がない状態におかれると我慢できない
19. 落ち着かない(そわそわしている・じっと座っていられない・歩調をあわせられない)
20. 過度に興奮したりすることがよくある
21. 一人で静かに何かをしたりするのが苦手である
22. いくつもの行動を同時におこない、やり終えることができない
23. 1つのことを始め、それが終わらないうちに、次のことに移ったりすることがよくある
24. タイミングや妥当性を考えず、思いついたことを言ってしまう傾向がある
25. 他の人が口を挟めないほど、一方的に話をすることがある
26. よくひとの話に割り込んだり、口を挟んだりする
27. 順番を守ることが困難なときがある    凡例(1全くNo)(2)(3)(4かなりYes)(?)
28. 我慢強くない・欲求を抑えにくい
29. 言うことも行動も衝動的である、衝動買い・計画変更・新規構想・職を転々とする等
30. よく癇癪を起こしたり、怒り出したりする
31. 自分を肯定しようとする気持ちが少ない
32. 不正確な自己認識(他者への影響力を測れない、大抵、力が無い・影響力が小さいと感じている)
33. 読書の際、内容や登場人物の気持ちを推測することがあまり得意ではない
34. 暗算があまり得意ではない
35. 時間に対する意識が薄いときがある(時間の見積もりがうまくいかないときがある)
36. 際限なく余分な心配をして不安の種を完璧に予測しようとするが、実際の危険は無視する傾向がある
37. 漠然とした不安感がある         凡例(1全くNo)(2)(3)(4かなりYes)(?)
38. 気分が変わりやすい(特に他人やプロジェクトに魅力を感じない場合には)
次へ
Google フォームでパスワードを送信しないでください。
このフォームは コグメド・ジャパン株式会社 内部で作成されました。 不正行為の報告 - 利用規約 - 追加規約