MMWG 2020 FORMULAIRE D'INSCRIPTION
Micro Mobility Winter Games 2020 , Bruxelles , 7-9 février 2020

L’INSCRIPTION À LA COMPÉTITION SERA VALIDÉE DÈS RÉCEPTION - DU PRÉSENT FORMULAIRE DÛMENT COMPLÉTÉ ET LISIBLE, DATÉ ET SIGNÉ ET - DU PRIX D’INSCRIPTION SUR LE COMPTE DE BELGIUM WHEELERS ASBL
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Adresse complèt (Rue, Nr, Bte, CP, Commune, Pays)
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Nro de GSM/Téléphone *
Svp format international: +XX YY YYYYYYY
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Numéro Registre National Belge ou Nro Passeport si non-habitant de Belgique *
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Nationalité *
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Personne à contacter en cas d'urgence *
Veuillez indiquer nom et nro de GSM svp)
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Par remplir et signer du présent formulaire : *
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Type de véhicule *
Marque *
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Modèle *
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Voltage (V) *
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Puissance (W) moteur *
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Batterie (Wh) capacité *
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Poids (Kg *
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Monoroue électrique
Si une roue entre dans deux catégories différentes selon son voltage et sa puissance, le voltage prime et determine la catégorie.
Trottinette électrique
Skate électrique
Onewheel
Compétition: je prends connaissance que *
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Required
Assurance: je prends connaissance *
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Required
Je m'acquitte du paiement de la somme de *
Ce montant doit etre versé sur le compte de l’ASBL (IBAN : BE41 7350 5271 2010 – BIC : KREDBEBB) avec la communication libre suivante : +++ [NOM PRÉNOM DU PARTICIPANT] MMWG 2020 +++
Je déclare *
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Je confirme/déclare *
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Afin de respecter le « RGPD », je marque explicitement mon accord pour recevoir des e-mails de BELGIUM WHEELERS ASBL en cochant la case “j’accepte” ci-dessous : *
Législation RGPD sur les données personnelles - Je déclare être averti(e) et accepter que : a. L'ensemble de mes données personnelles (noms, adresses, téléphones, e-mail, numéro de registre national et de TVA) constitue un « fichier membres » qui est la propriété exclusive de BELGIUM WHEELERS ASBL;b. BELGIUM WHEELERS ASBL conservera ces données personnelles privées, avec précaution, à des fins d’inscription et/ou de participation à nos activités ;c. BELGIUM WHEELERS ASBL n’utilisera ces données que dans un cadre nécessaire à son bon fonctionnement (inscription, assurance, facturation, livraison, personnes à contacter, etc.) ;d. BELGIUM WHEELERS ASBL ne communiquera ces données à des tiers qu’avec mon consentement exprès, et uniquement à des fins déterminées par les besoins de l’organisation des activités et du bon déroulement de celles-ci, conformément au Règlement général sur la protection des données (« RGPD ») ;e. Mon adresse électronique sera régulièrement utilisée pour la communication des informations propres à BELGIUM WHEELERS ASBL : activités, changements au sein de l’ASBL, nouveautés et offres mensuelles et/ou exceptionnelles ; f. A tout moment, je peux demander à être retiré(e) de la base de données de BELGIUM WHEELERS ASBL ou à ne plus recevoir d’e-mail de l’ASBL ; cette demande doit être adressée à BELGIUM WHEELERS ASBL par e-mail ou courrier ;g. Je peux également exercer mon droit d'accès à mes données personnelles, demander à connaître les informations dont dispose BELGIUM WHEELERS ASBL, et le cas échéant demander la modification de ces données.
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Date et signature *
Date et Nom complèt du participant, précédée de la mention "Lu et approuvé"
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!POUR LES PARENTS DES CONCURRENTS MINEURS!
COPIEZ CE TEXTE DANS LA REPONSE ET REMPLISEZ AVEC LES NOMS!: Je soussigné ……………………………………………………autorise mon(ma) fils(fille) ………………………………………………………………à participer aux Épreuves des MMWG 2020. J’ai pris toutes les dispositions pourqu’il (elle) soit à jour de sa couverture santé et d’une assurance pour son véhicule.
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