2022 NSA静岡3区 支部予選問診票
新型コロナウィルス感染予防のための問診票です。
当フォームは必ず大会当日にご記入ください。
大会日以外にご記入いただいても削除させていただきますのでご了承ください。
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お名前をフルネームでご記入ください *
連絡先（携帯電話）をご記入ください *
今日の体温をご記入ください *
新型コロナウィルスについての質問です。1週間以内に、以下に当てはまる症状がありますか？
1週間以内に37.5度以上の発熱がある *
鼻水、鼻づまり、嗅覚（におい）、味覚（味）の低下がある *
咽頭痛、咳、痰、呼吸困難、息切れ、強いだるさがある *
2週間以内に、諸外国への渡航歴がある、またはそれらの方と家族や職場での接触歴がある *
2週間以内に、新型コロナウィルス感染症患者やその疑いがある者と接触歴がある（同居者や職場内に発熱者がいた場合を含む） *
新型コロナウィルス感染症患者に濃厚接触の可能性あり、待機期間内である（自主待機含む） *
新型コロナウィルス感染症に感染し完治と判断されて1ヶ月以内である *
下記注意事項を確認したらチェックしてください *
Required
大会参加の際の注意事項
□手洗い、消毒の徹底について
こまめな手洗いとアルコール消毒にご協力ください。

□マスク着用について
試合前のアップや入場・試合以外ではマスク着用にご協力ください。

□ソーシャルディスタンス・3密回避について
試合会場においてソーシャルディスタンスを保ちながら3密を保ちながら3密を避けるようにご協力ください。

□コロナに感染した場合、ご連絡お願いします
検定後1週間以内にコロナに感染した場合は、静岡3区支部までご連絡ください。
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