건강과돌봄센터 건립을 위한 증자신청서
서로 돌봄의 공간 건강과돌봄센터 건립을 위한 정기 증자를 신청합니다. 
지역 사회가 함꼐 서로를 돌보는 우리의 공간이 필요합니다. 

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조합원 (예금주)  이름 *
연락처 *
예금주 생년월일 *
출금은행 *
계좌번호 *
출금액
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출금일
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약정기간
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수납업체 : 부천의료복지사회적협동조합(대표 이영주 296-82-00081) 수납목적 : 출자금

◇ 개인정보 수집 및 이용 동의 ◇
◆ 수집 및 이용목적 : 금융결제원CMS 자동이체를 통한 요금 수납
◆ 수집항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호, 예금주 휴대전화번호
◆ 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 자동이체 종료일(해지일)까지
◆ 신청자는 개인정보의 수집 및 이용을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다.
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◇ 개인정보 제3자 제공 동의 ◇
◆ 개인정보를 제공받는 자: 금융결제원 금융기관(하단 신청가능은행 참조), 통신사(SKT, KT LGU+, CJ헬로비전)등, 자세한 내용은 홈페이지 게시(www.kftc.or.kr)
◆ 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적: 자동이체서비스 제공 및 자동이체 동의 사실 통지
◆ 제공하는 개인정보의 항목: 성명, 생년월일, 연락처, 은행명, 예금주명, 계좌번호
◆ 개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간: 동의일부터 자동이체의 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관
◆ 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제3자에 제공하는 것을 거부할 수 있습니다. 단, 거부 시 자동이체 신청이 처리되지 않습니다
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지역사회가 함께 서로를 돌보는  우리의 공간이 필요합니다. 
부천의료협동조합 조합원으로서 '건강'과 '돌봄'을 위해 함께합니다. 개인 서명을 위해 연락드리겠습니다. ^^ (사무국 032-675-7517)
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