АНКЕТУВАННЯ внутрішньо переміщеної особи по Волинській області

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Благодійна організація РОКАДА
Мета анкетування – виявлення соціальних потреб та сприяння у їх вирішенні, необхідність у консультації психолога

ПІБ *

Стать *

Вік *

Контакт *

Звідки приїхали *

Фактичне місце перебування *

Дата отримання статусу ВПО *

YYYY

Чи належите Ви, чи ваші члени сім'ї до перелічених категорій, що підтверджуються відповідними документами? *

Домогосподарство з одним головою, щонайменше 2 дітей віком до 18 років або старших членів сім'ї (старше 60 років)

людина з інвалідністю (1 і 2 групи) чи важким захворюванням

самотня одинока мати, батько або опікун

багатодітна сім’я

вагітна жінка, в якої вагітність протікає тяжко

людина поважного віку (60+)

ЛГБТ або особи, які пережили гендерно зумовлене насилля

прийомні сім'ї, які виховують дітей, розлучених з сім’єю

ні

Required

Потреби: *

юридична консультація

психологічна консультація

соціальна консультація

Other:

Required

Інші потреби *

Я згоден(-на) на обробку моїх персональних даних, повідомлений(-на) про збір та обробку моїх персональних даних, та ознайомлений(-на) з моїми правами згідно положень про обробку персональних даних та ЗУ «Про захист персональних даних»
*

Так

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Charitable foundation "ROKADA".

Does this form look suspicious? Report

Forms