2021/04/26 EVOLUTION POP Vol.48 WEB問診票
この度のご参加誠にありがとうございます。
ご参加頂く皆様に新型コロナウィルスの感染拡大防止策を目的とした質問シートへのご記入をお願いしております。質問事項ご記入の上、入場時までに回答をお願い申し上げます。
誠に恐れ入りますが、こちらの提出のない方の入場は入場が出来ませんので悪しからずご理解とご協力をお願い申し上げます。
お預かりした個人情報は目的外(クラスター追跡など)では使用致しませんのでご安心ください。30日間の保管の後データは消去させて頂きます。
※虚偽の申告等が発覚した場合は損害賠償請求の対象となる場合がありますのでご注意ください。
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Email *
Q1.37.5度以上の発熱がある *
Required
Q2.過去 2 週間以内に咳、くしゃみ、倦怠感、発熱、風邪の症状や体調不良になった * *
Required
Q3.過去2週間以内にコロナウイルス陽性者と濃厚接触の疑いのある * *
Required
Q4.政府からの入国制限・入国後の観察期間を必要とされている国及び地域等への渡航及び当該国、地域の在住者との濃厚接触がある * *
Required
Q5.氏名(フルネーム ニックネームなどは不可) *記入例) 東京 太郎 / トウキョウ タロウ *
Q6.現在お住まいのご住所(市区町村まで) *    記入例) 東京都江東区 *
Q7電話番号のご入力をお願いいたします。 *
本公演で新型コロナウイルス が確認された場合のみ、感染経路の判明協力のため自治体関係期間に記入頂いた情報を提出する場合がございます。以下ご確認頂き同意の上で公演にご参加お願い致します。 * *
1.利用目的:お預かりした個人情報につきましては、新型コロナウイルス感染症に関連してのご連絡を要する場合に使用させて頂きます。 2.保管期間:お預かりした個人情報に関しては、ご提供後1ヶ月で削除致します。お問い合わせ: 株式会社リーディ customer@leadi.co.jp
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