第4回病院の機械を操作してみよう!~いのちのエンジニア体験~スタッフ申込書
第4回病院の機械を操作してみよう!~いのちのエンジニア体験~のスタッフをお申込みされる方は入力をお願いいたします。ご質問はaice.team.y@gmail.comまでお願いいたします。LINE等で開くとプルダウンメニューが開かない場合があります。その時はブラウザで開けなおしてご回答ください。
名前 *
Your answer
フリガナ *
Your answer
所属施設(学校)名 *
所属施設名をご記入ください。学生、教員の場合は学校名をご記入ください。依頼状に用いる名称でご記入ください。
Your answer
所属部署(学科)名 *
所属部署をご記入ください。学生、教員の場合は所属学科をご記入ください。依頼状に用いる名称でご記入ください。
Your answer
技士会の所属について *
所属する技士会について選択してください。未会員の方で入会予定の方は3を選択してください。学生、教員の場合は5を選択してください。
所属技士会会員番号 *
愛知県臨床工学技士会の方は会員番号をご記入ください。愛知県臨床工学技士会以外の方は×をご記入ください。学生の方は通学をしている家の〒をご記入ください。
Your answer
経験年数(学年) *
臨床工学技士歴をご選択ください。学生の場合は学年をご記入ください。
連絡先電話番号 *
普段連絡のつく連絡先をご記入ください。携帯電話番号でも可です。
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携帯電話番号
メールで連絡が使いない場合、ブースリーダーから連絡をしますのでできるだけ記入してください。
Your answer
メールアドレス *
連絡に使わせていただきますので普段から連絡のつくメールアドレスを正確に記入してください。
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参加可能日 *
参加可能な日すべてにチェックをしてください。
Required
第1希望ブース *
ブースの第一希望を選択してください。
第2希望ブース *
ブースの第二希望を選択してください。(どれでも可以外は第一希望と異なるブースを選択してください。)
科学館までの経路(会員&入会予定の未会員の方のみ 要回答)
会員の方や入会予定の未会員の方は自宅の最寄り駅から名古屋市科学館(伏見)までの経路をご記入ください。バスも可です。申し訳ありませんが入会予定の未会員の方で当日1週間前までに入会資格審査が完了していない方や未会員の方、他県技士会員の方には交通費のお支払いはありません。経路の記入がない場合は交通費のお支払いはできません。(例)名鉄小牧→平安通り 地下鉄平安通り→伏見
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科学館までの経路(学生の方のみ 要回答)
学生の方は自宅最寄り駅か学校最寄り駅、定期の途中駅のうち、名古屋市科学館(伏見)まで最も料金のかからない場所からの経路をご記入ください。バスも可です。経路の記入がない場合は交通費のお支払いはできません。(例)名鉄小牧→平安通り 地下鉄平安通り→伏見
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経路の料金
片道の経路の金額(円)をご記入ください。(例)540
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(所属施設宛て)依頼状の宛先
依頼状本文に記載する宛名(所属長など)の氏名と役職を記入してください。複数名や複数個所への送付が必要な場合はその旨を記入ください。記入がない場合は依頼状の発行ができません。学生の方には依頼状の発行はありません。(例)愛臨太郎(院長)
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(本人宛て)依頼状の要否
所属施設宛ての依頼状に加えご自身宛ての依頼状が必要な場合はご記入ください。記入がない場合は依頼状の発行ができません。学生の方には依頼状の発行はありません。
依頼状の送付先
依頼状の送付先について選択してください。申し訳ありませんが、所属施設宛てと本人宛ては送付先住所が異なる場合を除き、同一封筒で送付させていただきます。
備考
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