MODULO D'ISCRIZIONE GARE ACSI SURFING
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Sede Gara
Categoria *
1) COGNOME E NOME PARTECIPANTE *
2) CODICE FISCALE PARTECIPANTE *
3) DATA DI NASCITA DEL PARTECIPANTE *
MM
/
DD
/
YYYY
4) LUOGO DI NASCITA DEL PARTECIPANTE *
5) RESIDENZA PARTECIPANTE: inserire comune ed indirizzo *
6) INSERIRE MAIL DI RIFERIMENTO *
7) INSERIRE NUMERO DI TELEFONO DI CONTATTO *
8) SEI TESSERATO ACSI ? *
9) INSERIRE NUMERO TESSERA ACSI DEL PARTECIPANTE (se il partecipante non fosse tesserato ACSI dovrà obbligatoriamente tesserarsi prima dell'evento) se non in possesso della tessera inserire 0 *
10) QUOTA ISCRIZIONE (Barrara la scelta) *
NB. La gara è aperta a un massimo di n.32 atleti, che saranno selezionati in ordine di data di iscrizione. Al ricevimento del 32° atleta iscritto, si chiuderanno le iscrizioni. In caso di rinuncia da parte dell'atleta o in assenza dei requisiti richiesti, la quota già versata non sarà rimborsabile. ACSI si avvale della facoltà di annullare/modificare l'evento qualora intervengano motivi di comprovata forza maggiore. In tal caso la quota d’iscrizione sarà restituita.
MODALITA’ DI VERSAMENTO: BONIFICO - IBAN: IT65 B087 2624 8000 0000 0104 289 Intestato a ACSI LUCCA-VERSILIA - Causale: Quota Gara Surf (+ nome e cognome)Allego: (inviare via e-mail a: surf@acsi.it) • certificato medico agonistico • copia pagamento tramite bonifico bancario
Allego da (inviare via e-mail a: surf@acsi.it) *
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