CUESTIONARIO PARA INTERACCIÓN/ TERAPIA CON DELFINES
Para participar en este programa, los niños tienen que tener entre 5 y 15 años.

*Contraindicadas están todas las enfermedades contagiosas, esquizofrenia en estado de crisis, epilepsia en estado de crisis y heridas abiertas. Importante es que el niño no tenga miedo al agua, ni a personas extrañas, que pueda tragar agua y que pueda controlar la posición de su cabeza. Niños que no pueden andar, no pueden pesar más que 20 kilogramos.

Mayor información: https://bit.ly/2JUWiYO

Fundación Aqualandia - Mundomar
Fecha
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Nombre y apellido del niño *
Fecha de Nacimiento *
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Lugar de nacimiento *
Dirección (calle, ciudad, provincia, código postal) *
Teléfono, fax *
Email *
Altura y peso del niño *
Diagnóstico *
Estado de salud actual *
Problemas de salud anteriores *
Tratamientos (medicamentos, operaciones, terapias) *
Nombre y dirección del colegio *
Nombre y dirección del médico o terapeuta *
Hermanos? *
Required
En caso de haber respondido "Si", cuántos hermanos?
¿Le gusta los animales, cuáles? *
¿Le gusta el mar, la piscina, nadar? *
¿Alguna enfermedad de visión? *
¿Alguna enfermedad auditiva? *
¿Es incontinente? *
Lengua materna *
Motivo de la solicitud de terapia con delfines *
Punto fuerte del niño *
Puntos débiles actuales del niño, físicamente y psíquicamente *
¿Ha asistido ya a una terapia con delfines (en Mundomar o otro centro)? *
Experiencias con animales (positivas/ negativas) *
Experiencias con agua (positivas/ negativas) *
¿Tiene control muscular de la cabeza? *
¿Puede andar? *
¿Tiene control de los brazos/puede tocar cosas? *
¿Puede mirar en los ojos y mantener la mirada? *
¿Puede tener contacto social con otras personas (Hablar, reír, etc.)? *
¿Tiene miedo sin sus padres? *
¿Puede adaptarse bien al cambio de ambiente? *
¿Es agresivo con otras personas? *
¿Se hace daño a sí mismo (se golpea la cabeza, se muerde, etc.)? *
¿Se pone furioso, tiene ataques de rabia? *
¿Puede vocalizar o hacer sonidos? *
¿Puede formar palabras o frases? *
¿Puede iniciar una conversación? *
¿Reacciona cuando le llaman? *
¿Puede obedecer ordenes simples? *
¿Se reconoce el entorno? *
Recomendaciones
Por favor remitir informes médicos, informes del colegio, y todo tipo de información importante sobre el historial del niño.

Por favor confirmar que ha rellenado el formulario con datos reales y con el consentimiento del paciente o de la persona responsable (padres, médico, terapeuta). Además, Usted esta de acuerdo que nuestro personal médico pueda recibir y elaborar estas y otras informaciones necesarias. Todas las informaciones serán confidenciales.

No existe responsabilidad por los daños que se pudieran ocasionar dentro del Parque.

Suba aquí sus archivos
¿Cuándo le agradaría venir este verano? La terapia/interacción asistida por delfines puede tener duración de una semana, a partir de Junio hasta Septiembre. (Colocar el día de inicio de la semana) *
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Semana de sustitución (Colocar el día de inicio de la semana) *
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Nombre y apellido de la persona que rellena este formulario y indicar el tipo de relación con el niño *
Política de Protección de Datos
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Required
Fundación Aqualandia - Mundomar Delfinoterapia
Sierra Helada s.n. - Rincon de Loix
E- 03503 Benidorm (Alicante)
España
Tel: (0034) 96 586 91 01/ 02/ 03
Fax: (0034) 96 586 88 89
E-mail: Mundomar@mundomar.es
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