ESL Pre - Registration for Tam Adult School

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Please complete this form if you are interested in the ESL Program for the 2024-25 school year. We will be contacting you via text as soon as we have space in our classes (at this moment, classes are full)
Thank you!

Por favor complete este formulario si está interesado/a en el Programa de ESL para el año escolar 2024-25. Nos comunicaremos con usted via texto en cuanto tengamos espacio en nuestras clases (las clases están copadas).

Gracias!

Full Name (Primer Nombre & Apellido) *

Cell Phone Number (Teléfono Celular) *

Email address (Correo Electrónico) *

Home Address: Street, City & Zip (Dirección de su casa) *

Date of Birth (Fecha de Nacimiento) mes/día/año *

Mark ALL that apply to you (Marque TODAS las que apliquen a usted): *

Single Parent (Padre o madre soltero/a)

Low Income (Bajo ingreso económico)

English Language Learner (Estudiante de Inglés como segundo idioma)

Refugee (Refujiado)

Displaced Homemaker (Ama de casa sin salario)

Seasonal Worker (Trabajador/a de temporada)

Homeless (Sin hogar, vivienda)

Dislocated worker (Laid off) (Trabajador despedido)

Veteran (Veterano)

Ex-offender (Felony) (Tiene record de una felonía)

None of the above (Ninguna de las anteriores)

Other:

Required

Mark ALL that apply to you (Marque TODAS las que apliquen a usted): *

CalWORKS (CalWORKS)

Job Corps (Job Corps)

SS/SSA/SSDI (support for disability) (Ayuda de discapacidad)

Food Stamps (Estampillas de comida)

TANF (Temporary Assistance for Needy Families) (Asistencia temporaria para familias necesitadas)

WIOA (WIOA)

None of the above

Other:

Required

Labor Force Status (Marque UNA (1)Situación Laboral): *

Employed (Empleado, con trabajo)

Unemployed (Desempleado, sin trabajo)

Not Employed & not seeking work (Sin trabajo y no buscando trabajo)

Retired (Jubilado/a)

Education Outside of the U.S. (Educación Fuera de los Estados Unidos): *

Completed Elementary School (Years 1-8) (Terminó la escuela primaria 1-8 años)

Earned High School Diploma (Terminó la escuela secundaria, bachillerato 9-12 años)

Earned Technical Certificate (Tiene un Certificado Técnico)

Some college/no degree (Algo de Universidad pero no título)

College Graduate (Graduado/a de la Universidad)

Graduate Studies (Maestría/Doctorado) (Estudios Post Graduados/Maestría)

None (Nada)

Other:

Required

Education in the U.S. (Educación en los Estados Unidos) *

ESL (Inglés como Segundo Idioma)

GED (Certificado de Equivalencia de Educación Secundaria)

High School (Diploma de Educación Secundaria)

Trade School (Otro tipo de Diploma o Certificación)

Other:

Required

What is your Ethnicity? Mark ALL that apply (Cuál es su Etnia/origen, marque TODAS las que apliquen a usted): *

White (Anglo, Blanco)

Hispanic/Latin (Hispano/Latino)

Black/African American (Negro/Afro Americano)

Asian (Asiático)

Pacific Islander (Islas del Pacífico)

Filipino (Filipino)

American Indian (Indio Americano)

Alaska Native (Nativo de Alaska)

Required

Native Language you speak (Lenguaje Natal): *

Spanish (Spanish)

Chinese (Chino)

Tagalog (Tagalo)

Vietnamese (Vietnamita)

Cambodian (Cambodiano)

Korean (Koreano)

Hmong

Arabic (Arabe)

Russian (Ruso)

Farsi (Farsi)

Somali (Somalí)

Portuguese (Portugués)

Other:

Required

Income Level (Nivel de Ingreso): *

Single person with income below $11,800 per year (Soltero con una entrada más baja de los $11,800 al año)

Married or couple with combined income below $16,000 per year (Casado con un ingreso convinado más bajo de $16,000 al año)

Family of 3 with a combined income below $20,000 per year (Familia de 3 con un ingreso más bajo de los $20,000 al año)

Family of 4 with a combined income below $28,000 per year (Famila de 4 con un ingreso mas bajo de $28,000 al año)

Family of 5 or more with an income below $28,400 per year (Familia de 5 con un ingreso más bajo de $28,000 al año)

None of the above (Ninguno de los anteriores)

Decline to state (Declino contestar, no quiero contestar)

Please provide your Individual Tax Identification Number (ITIN) or Social Security Number (SSN). This is (9) nine numbers. This is for statistical data only and will NOT be shared with any other agency. (Por favor denos su número de identificación de los impuestos, o su número de seguro social. Esta información no será compartir con ningun otra agencia)

Interested in Learning English? Interesado en Aprender Inglés?

Yes (Si)

Maybe (Quizás)

What is your preference of class? Que prefiere?

All classes in a classroom. (Todas las clases en persona)

Combination online and classroom class. (Una combinación de clase presencial y clase en línea

All remote classes (online only) (Todas las clases en línea).

Clear selection

Emergency Contact (Contacto de Emergencia) Name, phone number and relationship with you : (Nombre, teléfono y que relación tiene con usted) *

What would you like to achieve THIS SCHOOL YEAR? Choose 2 (Que le gustaría lograr este año escolar. Elija 2) *

Improve Basic Skills (mejorar conocimientos básicos de educación)

Improve English skills (mejorar conocimientos del idioma ingles)

HS Diploma, passed GED (sacar su diploma de enseñanza medio o pasar el GED)

Get a Job (conseguir un trabajo)

Retain Job (mantener su trabajo)

Get a better Job (conseguir un trabajo mejor)

Enter College or Training (entrar a pre universidad o a un entrenamiento)

Work based project (entrar a un programa básico de entrenamiento)

Family Goal (una meta familiar)

U.S Citizenship (un programa de ciudadanía)

Military (militar)

Personal Goal (una meta personal)

Enter short term training (entrar a un programa de entrenamiento corto)

Get of TANF or other Public Assistance (salirse del programa de TANF o cualquier otra asistencia pública)

Other Attainable Goal (otra meta que quisiera cumplir este año escolar)

Required

What devices do you have at home? ¿Qué dispositivos tienes en casa?

iPhone

Android

iPad

Tablet (Tableta)

Chromebook

Laptop (Computadora portátil)

Computer (Computadora)

Other:

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