מרפאת רקמת חיבור - הדסה עין כרם
שלום רב,
ע"י מילוי טופס זה תשתלבו ברשימת הזימון של מרפאת הפיילוט האחודה לתסמונות רקמת חיבור.
המרפאה מתוכננת להתקיים 3 פעמים בשנה, ומוגבלת במספר המטופלים, לכן בשלב ראשון המטופלים יוזמנו על פי צורך ודחיפות.
שימו לב, במידה והגיע מועד המעקב שלכם אך לא הוזמנתם למרפאה הקרובה, אנא - קבעו תורים עצמאיים לרופאים מטפלים כפי שעשיתם עד היום. אל תזניחו את הטיפול.
כמו כן, המרפאה כוללת שירותי קרדיולוגיה, עיניים, אורתופדיה ופיזיותרפיה. לרופאים נוספים, ככל שיש צורך, ניתן לקבוע תור נפרד.
לשאלות ובירורים ניתן לפנות לסמדר, מנהלת המרפאה smadarho@hadassah.org.il
שם
ת.ז
טלפון נייד
כתובת
קופת חולים
אבחנה רפואית:
האם עברת יעוץ גנטי ? אם כן, מתי?
האם ידוע הגורם הגנטי (מוטציה) לתסמונת אצלך? אם כן, מהו?
האם במשפחתך מאובחנים נוספים?
האם את/ה נמצא/ת במעקב קרדיולוגי רציף? מתי היה מועד הביקור האחרון? האם נזקקת לפרוצדורות רפואיות בתחום זה?
האם את/ה נמצא/ת במעקב עיניים רציף? מתי היה מועד הביקור האחרון? האם נזקקת לפרוצדורות רפואיות בתחום זה?
האם את/ה נמצא/ת במעקב אורתופדי רציף? מתי היה מועד הביקור האחרון? האם נזקקת לפרוצדורות רפואיות בתחום זה?
האם ביצעת טיפול פיזיותרפיה בעבר בעקבות תסמונת רקמת החיבור?
אנא הוסיפ/י כאן כל מידע נוסף שהינו רלוונטי לדעתך:
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy