中華民國私立延平中學校友總會 個人會員 入會申請書
會費：入會費500元，常年會費500元。
永久會員入會費10,000元。
申請入會需填寫申請書並同時完成繳費手續
繳費帳號：台北富邦銀行仁愛分行(機構代碼012-7048)，帳號704-102-030564
戶名：「中華民國私立延平高級中學校友總會鄭運鵬」。
姓名 *
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性別 *
出生(西元)xxxx年/xx月/xx日 *
MM
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DD
/
YYYY
畢業年度(民國xx年)
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畢業部別
身分證字號 *
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住家電話
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行動電話 *
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公司電話
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電子信箱
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郵遞區號 *
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通訊地址 *
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請選擇最高學歷 *
經歷
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現職
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匯款帳號：台北富邦銀行(012)帳號704-102-030564 戶名：「中華民國私立延平高級中學校友總會鄭運鵬」。
匯款帳號末五碼-是您的銀行帳號（對帳用） *
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