Psikolojik Destek Projesi Başvuru Formu

Psikolojik destek projesi başvurusu kapsamında bireylere etik ve erişilebilir ücretli psikolojik destek hizmeti verilmesi amaçlanmaktadır. Başvuran kişiler online ve yüz yüze seans hizmetinden faydalanmaktadırlar. 

Süreç Hakkında Bilgilendirme:

-Şu an aktif olarak psikoterapi desteği alıyorsanız lütfen formu doldurmayınız. 

-Proje kapsamında verilen psikoterapi desteği ücretlidir. 

-Başvurunuz alındıktan sonra tarafınıza gelen eşleşme mailine 5 gün içerisinde onay yanıtı vermeniz gerekmektedir.  (Lütfen 5 gün içerisinde gelen kutunuzu ve spam kutunuzu kontrol edin).

-Verdiğiniz bilgiler proje asistanı tarafından okunacak olup  başka kişilerin erişimi olmayacaktır.  

- Aşağıda seçeceğiniz ekollere göre uygun psikologlarımız atanacaktır.*** Yönlendirme sonrası süreç yalnızca terapist ve danışan arasında olacaktır.

-18 yaş altında olan başvurularda ailenin onam formu doldurması zorunludur.

Sorularınız ve önerileriniz için psikolojikdestekiletisim@gmail.com'a mail atabilirsiniz.

Aydınlatma Metni:

"Psikolojik Destek Projesi" formunda sizlerden talep ettiğimiz Ad-Soyad, E-posta adresi, Telefon numarası bilgileri; 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamında saklanacaktır. Danışan hakkında ön bilgi toplamak dışında kişisel bilgilerin kullanıldığı bir alan olmayacaktır.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Adınız Soyadınız *
e-mail adresiniz
(Bilgilendirme mail üzerinden yapılacaktır. Güncel mailinizi girdiğinizden emin olunuz.)
 *
Telefon Numaranız
(Sizinle iletişime geçebilmemiz için bu bilgi gereklidir.)
 *
Doğum Tarihiniz *
MM
/
DD
/
YYYY
Cinsiyetiniz *
Uygun uzmana yönlendirme yapılabilmesi için destek almak istediğiniz terapi şeklini işaretleyiniz *
Required
Psikolojik Destek Projesinde yer alan uzmanlarımız çeşitli yöntemler ile çalışmaktadır. Aşağıda verilen terapi yönelimlerinden kendinize uygun bulduğunuzu işaretleyebilirsiniz. 

 *
Required
Hangi seans türünde hizmet almak istiyorsunuz? Bireysel ve Çift seans ücretleri farklıdır.
NOT: Yüz yüze seçtiyseniz lütfen 'diğer' seçeneğine bulunduğunuz şehri belirtiniz. 
 *
Required
Projeye başvurma sebebinizden kısaca bahsedebilir misiniz?

(Size daha iyi bir hizmet sunabilmek ve durumunuzu daha iyi değerlendirebilmek adına bu soruyu olabildiğince açık ve net yanıtlamanız önemlidir. Sorununuza göre uzman yönlendirmesi yapılacaktır. Verdiğiniz bilgiler sadece uzmanlarımız tarafından incelenecektir.)

 *
Bu proje kapsamında psikoloji hizmeti alan tanıdık, arkadaş ya da akrabalarınız var mı? Varsa lütfen isimlerini belirtiniz.

Etik sorumluluklar sebebiyle doğru uzmanlarla eşleşmeniz için bu soru sorulmaktadır.
 *
Bu projeyi nereden duydunuz?
 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms