BULLETIN D’ADHESION INDIVIDUELLE à la CPTS Centre Yonne (Association loi 1901)

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BULLETIN D’ADHESION INDIVIDUELLE à la CPTS Centre Yonne (Association loi 1901)

Préambule:
La loi de modernisation du système de santé du 12 janvier 2016 a créé les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé pour permettre aux professionnels de santé, qu'ils soient installés en libéral ou à l'hôpital, de s'organiser différemment et de travailler collectivement.

L'adhésion est volontaire et libre. Elle est gratuite en 2026.

Je souhaite par la présente devenir membre de l’association CPTS Centre Yonne

Communes du territoire

A ce titre, je déclare :

- Connaître l’objet de l’association et avoir pris connaissance du projet de santé

- Accepter les statuts (ainsi que le règlement intérieur) qui sont mis à ma disposition sur demande.

Email *

NOM *

PRENOM *

PROFESSION (ET SPECIALITE SI APPLICABLE)
*

Numéro RPPS et/ou ADELI *

MODE D’EXERCICE
*

Exercice en libéral

Exercice en salariat et professionnels secteur médico-social ou social (personnes physiques)

Structures secteur sanitaire, médico-social ou social (personnes morales)

Représentant d'usagers, de collectivités territoriales, d'association

Other:

Required

ADRESSE POSTALE DU LIEU D’EXERCICE PRINCIPAL
*

ADRESSE MAIL
*

TELEPHONE PORTABLE / FIXE
*

Je m'engage à signaler toute modification dans les données recueillies :
*

J'accepte que mes données personnelles soient recueillies et conservées en vue de tenir à jour le fichier adhérent, et utilisées par la CPTS dans le cadre de ses missions :
*

J'autorise, à titre gratuit, la Cpts Centre Yonne à publier les photographies/diffuser les images prises de ma personne durant les réunions internes. Ces images seront exploitées dans le cadre la diffusion d'informations dans le cadre de ses missions:
*

Je souhaite recevoir les Newsletters et notes d’information (réunions, formations...) :
*

Mention "lu et approuvé" *

RGPD : Conformément aux dispositions de la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 (modifiée par la loi numéro 2018–493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles), vous êtes informé que vous disposez de droits concernant vos données à caractère personnelles. Vous pouvez ainsi accéder aux données vous concernant ou demander leur effacement. Vous disposez également d'un droit d’opposition, d'un droit de rectification, d'un droit à la limitation du traitement de vous données et d'un droit à la portabilité de vos données (cf cnil.fr pour plus d'informations sur vos droits). Pour exercer ses droits ou pour toute question se rapportant au traitement de vos données à caractère personnel, nous vous invitons à nous contacter. Si vous estimez, après nous avoir contacté, que vos droits Informatique et Liberté ne sont pas respectées ou que les traitements mis en œuvre au moyen de notre site Web ne sont pas conformes aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation auprès des services de la CNIL.

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