Objednávkový formulář – týdenní pacientský diář 2023

Pacientská organizace HAE Junior nabízí zdarma týdenní pacientský diář na rok 2023 v tištěném formátu, který pacientům umožní pravidelné sledování symptomů onemocnění HAE, monitorování léčby (akutní nebo preventivní) a dopadů na kvalitu života. Zájemci o pacientský diář na rok 2023 z řad pacientské komunity HAE Junior si jej mohou objednat pomocí vyplnění objednávkového formuláře níže, a to do 15. února 2023 nebo do vyčerpání zásob.
V případě dotazů nás můžete kontaktovat e-mailem na: info@haejunior.cz

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Vaše jméno a příjmení  *
Ve kterém specializovaném pracovišti jste evidováni jako HAE pacient? *
Vaše poštovní adresa *
Vaše PSČ *
Místo pro Vaše komentáře (např. počet objednaných deníků, pokud máte v rodině vícero pacientů s HAE):
Souhlasím s tím, aby HAE Junior z.s. zpracovávala mé osobní údaje a aby mě kontaktovala pro dodatečné informace. *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of HAE Junior z.s.. Report Abuse