故障・修理お問合せシート
Sign in to Google to save your progress. Learn more
お客様情報の入力をお願いします。
会社名
所属名
現場区名等も詳細にお願いします。
ご連絡者名
ご連絡先
NTTまたは携帯電話番号
メールアドレス
故障・障害情報
機器銘板や仕様書などに記載の情報を連絡ください。
製造番号
機器銘板に記載のアルファベットからはじまる11桁の番号
対象設備（機器）名
型式
発生日
MM
/
DD
/
YYYY
発生時間
Time
:
発生時の天気
雷などの情報は特に
発生場所
駅名や機器室名等
故障・障害内容
可能な限り詳細にお願いします。※アラームなど発生している場合、その情報。※現状の状態、復旧している等
特記事項
①瞬停や停電有無　　②自然発生や操作時発生　　③写真やログデータ有無
緊急度
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms