Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru SMAN 1 Pandeglang Tahun 2022
Diisi dengan data yang sebenarnya
Sign in to Google to save your progress. Learn more
NAMA *
sesuai dengan yang tertulis di Ijazah SMP/Mts (Jika belum ada disesuaikan dengan ijazah SD)
Jenis Kelamin *
Required
NISN *
Sesuai yang tertulis diijazah
NIK (Nomor Induk Kependudukan) *
sesuai yang tercantum di Kartu Keluarga
NKK (Nomor Kartu Keluarga) *
Tanggal diterbitkan Kartu Keluarga *
MM
/
DD
/
YYYY
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir
tanggal bulan tahun. contoh 25 Januari 2005
MM
/
DD
/
YYYY
Agama *
Alamat *
Sesuai dengan Kartu Keluarga Tuliskan Beserta Rt/Rw
Kelurahan *
Kecamatan *
Kode Pos
Titik Koordinat
Contoh Penulisan Koordinat -6.305695, -106.109487
Jarak Tempat Tinggal Sesuai KK ke SMAN yang dituju (dalam meter)
bisa menggunakan google maps atau koordinasi dengan Panitia PPDB pada saat verifikasi
Tempat tinggal
Alat Transportasi ke Sekolah
Telpon Rumah
(Jika ada, kalau tidak ada dikosongkan)
Nomor HP *
Email
Asal Sekolah *
nama asal SMP/MTs
Nomor Peserta Ujian SMP/MTs
diawali dengan : 2-17-30-.....
Jalur *
Masukan Jenis Prestasi Tk Kabupaten (Khusus yang Jalur Prestasi)
masukan Peringkat Kejuaraan, Nama Kejuaraan dan Penyelengara
Masukan Jenis Prestasi Tk Provinsi (Khusus yang Jalur Prestasi)
masukan Peringkat Kejuaraan, Nama Kejuaraan dan Penyelengara
Masukan Jenis Tk Nasional (Khusus yang Jalur Prestasi)
masukan Peringkat Kejuaraan, Nama Kejuaraan dan Penyelengara
Masukan Jenis Prestasi Tk Internasional (khusus yang Jalur Prestasi)
masukan Peringkat Kejuaraan, Nama Kejuaraan dan Penyelengara
Masukan Nilai UN Bahasa Indonesia (Khusus Jalur Prestasi dan Perpindahan orang tua)
Masukan Nilai UN Bahasa Inggris (khusus jalur Prestasi dan Perpindahan orang tua)
Masukan Nilai UN Matematika (Khusus Jalur Prestasi dan Perpindahan orang tua)
Masukan Nilai UN IPA (Khusus Jalur Prestasi dan Perpindahan orang tua)
Masukan Nomor KIP/PIP (Jika ada)
diambil dari Kartu Indonesia Pintar
Masukan Nomor PKH/KPS (Jika ada)
contoh Kartu KPS (Kartu Pra Sejahtera)
Nama Ayah Kandung
Tahun Lahir Ayah Kandung
hanya tahunnya saja
Pendidikan Terakhir Ayah Kandung
Pekerjaan Ayah Kandung
Jika sudah meninggal tuliskan "Sudah Meninggal". Untuk Wiraswasta tuliskan Jenis Pekerjaan secara rinci
Penghasilan Ayah Kandung Perbulan
jika tidak tetap masukan rata-rata perbulan (tidak berpengaruh terhadap proses penerimaan)
Nomor Telepon Ayah
Nama Ibu Kandung
Tahun Lahir Ibu Kandung
tahunnya saja
Pendidikan Terakhir Ibu Kandung
Pekerjaan Ibu Kandung
Jika sudah meninggal tuliskan "Sudah Meninggal". Untuk Wiraswasta tuliskan Jenis Pekerjaan secara rinci
Penghasilan Ibu Kandung Perbulan
jika tidak tetap masukan rata-rata perbulan (tidak berpengaruh terhadap proses penerimaan)
Nomor Telepon Ibu
Nama Wali
Tahun Lahir Wali
Pendidikan Terakhir Wali
Pekerjaan Wali
Jika sudah meninggal tuliskan "Sudah Meninggal". Untuk Wiraswasta tuliskan Jenis Pekerjaan secara rinci
Penghasilan Wali Perbulan
jika tidak tetap masukan rata-rata perbulan (tidak berpengaruh terhadap proses penerimaan)
Jumlah Saudara Kandung
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan (SMA).

Does this form look suspicious? Report

Google Forms