オンライン診療実施医療機関リスト
オンライン診療の対応医療機関のリスト追加の為のアンケートフォームとなります。
以下の質問についてご回答ください。
凡そ1週間以内にリストに反映させて頂きます。
尚、お預かりした情報は、「オンライン診療実施医療機関リスト」の反映のみに利用させて頂きます。

尚、当フォームは必ず「医療機関の担当者」が実施頂けますようお願いいたします。(患者様からの申請は情報の正確性がかける為承っておりません)

【対応事務局・お問い合わせ】
日本医療ベンチャー協会事務局
info@jmva.or.jp
Email address *
医療機関名 *
Your answer
診療科1 *
診療科2
診療科3
住所_都道府県 *
市区町村
Your answer
番地、ビル名等 *
Your answer
電話番号(ハイフンを入れてください) *
Your answer
医療機関ホームページURL
Your answer
オンライン初診(保険対応)の状況
オンライン再診(保険対応)の状況
新型コロナウイルス感染オンライン相談対応
ご担当者名 *
Your answer
オンライン診療についての情報提供をされているサイトURLがあればご記入ください
Your answer
今フォームを入力されている方は、入力された医療機関の関係者様(院長、勤務医、事務等)ですか?(患者様の情報提供は正確性が担保できない為申請をお断りをさせて頂いております) *
医療機関の関係者様(院長、勤務医、事務等)ではない場合、入力を承れません。申し訳ありませんが、ご理解のほどよろしくお願いいたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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