ANKIETA WERYFIKACJI STANU ZDROWOTNEGO I EPIDEMIOLOGICZNEGO OSOBY KORZYSTAJĄCEJ ZE ŚWIADCZEŃ W UZDROWISKU
ANKIETA KWALIFIKACJI EPIDEMIOLOGICZNEJ w P.W. Medical Tourist sp. z o.o., Sanatorium Uzdrowiskowym "Chemik" w Ciechocinku
Email *
Imię i nazwisko pacjenta *
PESEL *
Telefon kontaktowy *
Planowana data rozpoczęcia turnusu *
MM
/
DD
/
YYYY
Czy jest Pan/Pani lub był/ była zarażony/a koronawirusem SARS-CoV-2? *
Jeśli na powyższe pytanie odpowiedział Pan/Pani twierdząco, kiedy miał miejsce kontakt?
MM
/
DD
/
YYYY
Czy Pan/Pani był/a szczepiony/a przeciw COVID 19? *
Jeśli był Pan/Pani szczepiony, kiedy miały miejsce pierwsza i druga dawka?
Czy miał/a Pan/Pani robiony TEST diagnostyczny w kierunku SARS-CoV-2? *
Jaki był to rodzaj testu?
Clear selection
Kiedy miał/a Pan/Pani robiony TEST diagnostyczny w kierunku SARS-CoV-2?Jaki był wynik testu (pozytywny/negatywny)?
Czy w okresie ostatnich 14 dni miał/a Pan / Pani kontakt z osobą, u której potwierdzono zakażenie koronawirusem SARS CoV-2? *
Jeśli udzielił Pan/Pani pozytywnej odpowiedzi na powyższe pytanie, kiedy i gdzie miało to miejsce?
Czy u Pana/Pani występują obecnie lub występowały w ostatnich dwóch tygodniach: gorączka, kaszel, duszność, trudności w oddychaniu, inne dolegliwości (np. bóle mięśni, bóle gardła, biegunka, wymioty, wysypka, zapalenie spojówek, utrata węchu lub smaku, inne nietypowe)? *
W przypadku pozytywnej odpowiedzi na powyższe pytanie, proszę wskazać, które objawy występują:
Czy u któregoś z Pana/Pani domowników występują obecnie lub występowały w ostatnich dwóch tygodniach: gorączka, kaszel, duszność, trudności w oddychaniu lub inne ww. dolegliwości? *
Jeśli udzielił Pan/Pani pozytywnej odpowiedzi na powyższe pytanie, proszę wskazać jakie i kiedy miały miejsce.
Czy Pan/Pani lub ktoś z domowników jest obecnie objęty kwarantanną lub nadzorem epidemiologicznym albo poddany izolacji? *
Jeśli na powyższe pytanie odpowiedział Pan/Pani pozytywnej odpowiedzi, proszę o wskazanie kto i od kiedy.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy