ՀԱՅՏՆԵԼ ԴԵՂԻ ԿՈՂՄՆԱԿԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅԱՆ ԿԱՄ ԱՐՏԱԴՐԱԿԱՆ ԹԵՐԱՑՄԱՆ ՄԱՍԻՆ
Տեղեկություններ հիվանդի մասին
Անունը, ազգանունը *
Your answer
Տարիքը կամ ծննդյան թիվը
Your answer
Սեռը
Քաշը (կգ)/ Հասակը (սմ)
Your answer
Դեղի կողմնակի ազդեցություն կամ արտադրական թերացում
*
Հայտնաբերման ժամանակը (ամսաթիվ, ամիս, տարեթիվ)
MM
/
DD
/
YYYY
Տեղեկացնելու ժամանակը (ամսաթիվ, ամիս, տարեթիվ)
MM
/
DD
/
YYYY
Կողմնակի ազդեցության կամ արտադրական թերացման նկարագիրը *
Your answer
Կողմնակի ազդեցության ախտորոշման մեթոդները
Your answer
Հիվանդության համառոտ նկարագիրը և առանձնահատկությունները, լաբորատորային ցուցանիշներ
Your answer
Կողմնակի ազդեցության ելքը
Կասկածելի դեղը (դեղերը)
Անվանումը, արտադրողը, սերիան, պիտանելիության ժամկետը *
Your answer
Դեղաձևը
Դեղաչափը միանվագ/օրական
Your answer
Ընդունման ուղին
Your answer
Նշանակման ցուցումը
Your answer
Կասկածելի դեղի նշանակման ամսաթիվը
MM
/
DD
/
YYYY
Կասկածելի դեղի հանման ամսաթիվը
MM
/
DD
/
YYYY
Զուգահեռ ստացվաց դեղաբուժումը (բացառությամբ ԿԱ շտկման նպատակով կիրառված դեղերը)
Անվանումը, արտադրողը, սերիան, պիտանելիության ժամկետը
Your answer
Դեղաձևը
Your answer
Դեղաչափը միանվագ/օրական
Your answer
Ընդունման ուղին
Your answer
Նշանակման ցուցումը
Your answer
Նշանակման/հանման ամսաթիվը
Your answer
Տեղեկություններ հայտագիրը լրացնողի մասին
Ա.Ա. Հ., աշխատավայրը, հեռախոսը *
Your answer
Մասնագիտությունը
Պաշտոնը
Your answer
Հավելյալ տեղեկատվություն
Արդյո՞ք հիվանդը նախկինում ստացել է բուժում կասկացելի դեղով: Եթե այո, ապա ին՞չ կողմնակի ազդեցություն(ներ) է դիտվել
Արդյո՞ք կասկացվող դեղի կիրառման դադարեցումն ուղեկցվել է կողմնակի ազդեցության վերացմամբ
Դիտվե՞լ է արդյոք կողմնակի ազդեցության կրկնում կասկացվող դեղի կրկնակի նշանակման ժամանակ
Դիտվե՞լ է արդյոք կողմնակի ազդեցության վերացում դեղաչափը փոքրացնելուց հետո
Ծայրահեղ դեպքերում դեղի կողմնակի ազդեցության մասին կարելի է հաղորդել նաև Թեժ գծով:
Թեժ գիծ.
Էլ.փոստ. a.bazeyan@liqvor.com
Հեռ. (+ 37493) 47 74 68
(+ 37494) 66 06 17
(+ 37460) 37 88 11
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.