JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Censo Discapacidad San Vicente 2018
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Datos del responsable
Madre
Padre
Curatela
Other:
Clear selection
Telefono Celular
*
Your answer
Telefono Linea
Your answer
Correo electronico
Your answer
Localidad
*
Alejandro Korn
Domselaar
San Vicente
Other:
Datos de la persona con discapacidad ( nombre )
Your answer
Domicilio
Your answer
Edad
*
Your answer
Diagnostico (menciona cual )
Your answer
Otorgado por:( especialista )
Your answer
¿Posee Certificado de discapacidad? (CUD)
*
Sí
No
Obra Social
Si
No
Clear selection
Recibe algun Beneficio?
*
Asignacion Universal por Hijo
Pension por discapacidad
Ninguno
Other:
Required
Toma medicacion (Si es afirmativo, completrar en "otra" que medicacion es)
No
Si
Other:
Clear selection
Se encuentra dentro del sistema educativo?
Si (PUBLICO)
Sí (PRIVADO)
No
Clear selection
Te costó ingresar al sistema educativo
Sí
No
Tal vez
Clear selection
¿En que nivel?
Especial
Jardin
Primaria
Secundaria
Other:
¿Le acompaña un personal privado no docente?
Si
No
Clear selection
¿Le acompaña una Maestra de apoyo a la Inclusión?
*
Sí
No
¿Recibe algun tratamiento? (Puede marcar mas de uno)
Psicologia
Terapista ocupacional
Psicopedagogia
Estimulacion Temprana
Fonoaudiologia
Kineseologia
Other:
Cuáles el lugar de referencia que tiene? Para solucionar o acercar inquietudes
*
Your answer
¿Le gustaria tener un centro especializado en discapacidad en su municipio?
Sí
No
Clear selection
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
