Informations nécessaires sur l'enfant pour sa venue au camp de jour
Renseignements sur la santé de l'enfant
Email *
Adresse courriel *
Prénom et nom de l'enfant *
Numéro de l'assurance maladie *
Date d'expiration de la carte d'assurance maladie *
MM
/
DD
/
YYYY
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé qui nécessitent des soins particuliers?

*
Si oui, lesquels?
Prend-il des médicaments de façon régulière?
*
Si oui, lesquels?
Votre enfant souffre-t-il d’allergies (médicaments ou aliments)?
*
Si oui, lesquels?
A-t-il reçu tous ses vaccins: vaccination à jour ?
*
Y a-t-il autre chose que nous devrions savoir au sujet de la santé de votre enfant?
*
Si oui, quoi?
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report