特約單位:檢測線上預約及基本資料表填寫
許多癌症是可以預防的, 康善生技檢測技術有一個完整的架構, 系統性的管理癌症風險, 鼓勵您可利用這個技術了解體內環境、即時行動遠離癌症。
若您要預約抗癌能力檢測服務,請您依照下方問題進行填寫,謝謝您。
Email *
姓名 *
性別 *
聯絡電話 *
特約單位名稱 *
職稱
員工編號
身分證字號/護照號碼 *
出生年月日 *
MM
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DD
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YYYY
檢測項目 *
檢測加選項目
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預約採檢日期(如需於週五至週日抽血,請與電話(03)562 6398聯繫) *
MM
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DD
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YYYY
預約採檢時間 *
Time
:
預約採檢地點 *
聯絡地址 *
檢測報告取得方式 *
個人病史 *
Required
家人(二親等之內)是否曾經罹癌? *
您目前的用藥情形
您的精神狀態
您的睡眠-每日就寢時間
您的睡眠-每日平均睡眠時數
您的睡眠狀態
您的飲食習慣
您的使用保健品習慣
您的運動狀態(運動時達心跳105以上為原則)
其他
從未
目前還有(偶爾)
目前還有(習慣性)
已戒
吸菸
嚼檳榔
飲酒
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您目前最關心的自身健康問題
癌症受檢者需填寫-癌症確診種類及分期
癌症受檢者需填寫-確診日期
癌症受檢者需填寫-治療種類及期間
癌症受檢者需填寫-進行治療種類及次數(治療中)
癌症受檢者需填寫-治療後之副作用
受檢者 (本人) 所提供的資訊和檢測結果屬於受檢者的機密資訊,任何資訊必須經由受檢者的授權或是正當的法律途徑取得。康善生技依「個人資料保護法」及相關法令規定下,將依法彙整、處理您的個人資料。 康善生技的檢測在於全面了解受檢者體內之癌症腫瘤微環境狀況或發展癌症的風險程度,但並非是最後的診斷工具,您的檢測報告僅顯示您接受檢測時的體內環境資訊,並無法代表您的整體生理狀態。檢測的結果可作為生活改進評估之參考,也可藉由專業醫師配合其他臨床檢測作為診斷的依據,而非依據單一檢測之結果;其身體狀況的整體判斷必須由臨床醫師或專業醫療人員,進行綜合評估判斷、解說或後續醫療服務。 此同意書包含受檢者參與首次檢測及後續追蹤檢測之同意,若同意事項有變更,受檢者得隨時以書面方式告知變更。以上事項,受檢者知情與同意。 *
此項為有做勞工健檢之受檢者“必填”。 受檢者(本人)茲參加任職公司委託康善生技辦理之「抗癌能力檢測專案」。本人同意配合任職公司依職業安全衛生法第二十條及勞工健康保護規則第十五條之規定,於康善生技預約排定之日期至合作醫學健檢中心接受健康檢查,且本人同意醫學健檢中心先將部分報告數據提供給康善生技進行報告檢收後,並將前述健康檢測結果提供予任職公司,由任職公司依其內部保管員工個人健康資料之相關辦法留存、管理及調閱;健檢結果如有應追蹤項目並得由任職公司定期提醒本人進行追蹤檢查。
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