FORMULIR SURVEILANS MANDIRI COVID-19 PUSKESMAS KROYA 1
Jalan Jend Sudirman No. 53 Kroya Telp. 082328350506
*Required
FORMULIR SURVEILANS COVID-19
Formulir ini digunakan sebagai survey status sehat sakit pada masyarakat Kroya sebagai screening awal penanggulangan covid-19 di wilayah kerja UPTD Puskesmas Kroya 1
Nama
*
Tanggal Lahir
*
DD
/
MM
/
YYYY
Alamat
*
Nomor telepon
*
Jawablah Pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda pada kolom yang sesuai
A. GEJALA
Apakah Anda Demam/ punya riwayat Demam?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda Batuk, Pilek, dan Nyeri tenggorokan?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami sesak nafas?
*
Ya
Tidak
B. FAKTOR RESIKO
Apakah Anda memiliki riwayat ke Luar Negeri atau kota-kota terjangkit di Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala?
Jakarta
Bandung
Depok
Tangerang
Bogor
Yogyakarta
Solo
Semarang
Other:
Apakah anda memiliki riwayat papaan salah satu atau lebih dari hal berikut?
Riwayat kontak erat dengan pasien didiagnosa positif (+) covid 19
Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif covid-19
Mengalami demam (>38 derajat celcius) atau ada riwayat demam
Memiliki riwayat perjalanan ke Luar Negeri atau kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri
Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular
TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA, DATA ANDA SANGAT BERMANFAAT BAGI KAMI DALAM PENANGANAN COVID-19
TIPS HADAPI COVID-9
1. Berperilaku Hidup Sehat dengan melakukan cuci tangan pakai sabun setiap sebelum atau sesudah melaksanakan kegiatan
2. Mengkonsumsi makanan bergizi termasuk buah dan sayur
3. Sempatkan olahraga minimal 15 menit setiap hari
4. Tidak buang air kecil/besar sembarangan
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
