COVID-19 Screening Consent - Consentimiento para pruebas de detección de COVID-19
This consent is ONLY for parent/guardians desiring to consent to optional screening testing. Screening testing may be offered in the following circumstances: (1) if my student(s) is exposed to COVID-19 during school sponsored event(s) and (2) once weekly screening testing for COVID-19.

Screening testing may be accessed by both vaccinated and unvaccinated students.

For parents/guardians with more than one student, please complete a separate form for each student. Form responses will be shared with Willamette Valley Toxicology (WVT) and your student's school office.

Este consentimiento es ÚNICAMENTE para los padres/tutores que deseen dar su consentimiento para las pruebas de detección opcionales. Las pruebas de detección se pueden ofrecer en las siguientes circunstancias: (1) si mi estudiante (s) está expuesto al COVID-19 durante los eventos patrocinados por la escuela y (2) una prueba de detección semanal para COVID-19.

Tanto los estudiantes vacunados como los no vacunados pueden acceder a las pruebas de detección.

Para los padres / tutores con más de un estudiante, complete un formulario por separado para cada estudiante. Las respuestas del formulario se compartirán con Willamette Valley Toxicology (WVT) y la oficina de la escuela de su estudiante.

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Parent/Guardian First Name - Nombre del padre/tutor *
Parent/Guardian Last Name Name - Apellido del padre/tutor *
Parent/Guardian Phone Number (###-###-####) - Número de teléfono del padre/tutor (###-###-####) *
Parent/Guardian Email - Correo electrónico del padre/guardian *
Student First Name - Nombre del estudiante *
Student Last Name - Apellido del estudiante *
Student Home Address - Dirección del estudiante *
Student City - Ciudad del estudiante *
Student Zip Code (5 digits) - Código postal del estudiante (5 dígitos) *
Student County - Condado del estudiante *
Student Date of Birth (MM/DD/YYYY) - Fecha de nacimiento del estudiante (MES/DÍA/AÑO) *
Student Grade Level-  Nivel de grado del estudiante *
Required
Will your student participate in an OSAA activity during the 2021-22 school year? - ¿Participará su estudiante en una actividad de OSAA durante el año escolar 2021-22? *
Student School - Escuela del estudiante *
Required
By completing this form, I confirm that I am the parent or guardian of the student listed above, and that I consent to allow for my student to be tested for COVID-19 during the 2021-2022 academic school year by providing either a shallow nasal swab or a saliva sample. I understand that COVID-19 testing for the student(s) is optional and that I may refuse to give consent. I understand that my student(s) must stay home from school if feeling unwell. I understand that an independent laboratory acting on behalf of my school will conduct screening testing. I understand that in order for screening testing to be performed at an independent laboratory, I must register my student on LabDash.net to participate in this testing program (assistance for registering in LabDash is available by calling 541-368-3050 or by e-mailing covid@wvtlab.com). I understand that the school is not acting as my student’s healthcare provider, this testing does not replace treatment by my student‘s healthcare provider, and I assume complete and full responsibility to take appropriate action regarding the student’s test results. I understand that it remains my responsibility to seek medical advice, care and treatment for my student(s) from their healthcare provider. I understand that if my student(s) tests positive for COVID-19, the test result will be reported to the local public health authority as required by law. However, personal health information will not be released without written consent except when required by law. By submitting this form with my name, I give permission for my student(s) to participate in weekly screening or diagnostic testing for COVID-19 by an independent laboratory.  Enter your full name.                                             - SPANISH /ESPAÑOL Al completar este formulario, confirmo que soy el padre o tutor del estudiante mencionado anteriormente, y que doy mi consentimiento para permitir que mi estudiante se someta a la prueba de COVID-19 durante el año escolar académico 2021-2022 al proporcionar una sonda nasal poco profunda. hisopo o una muestra de saliva. Entiendo que las pruebas de COVID-19 para los estudiantes son opcionales y que puedo negarme a dar mi consentimiento. Entiendo que mi (s) estudiante (s) deben quedarse en casa y no ir a la escuela si se sienten mal. Entiendo que un laboratorio independiente que actúa en nombre de mi escuela llevará a cabo las pruebas de detección. Entiendo que para que las pruebas de detección se realicen en un laboratorio independiente, debo registrar a mi estudiante en LabDash.net para participar en este programa de pruebas (la asistencia para registrarse en LabDash está disponible llamando al 541-368-3050 o por correo electrónico correo electrónico covid@wvtlab.com). Entiendo que la escuela no está actuando como el proveedor de atención médica de mi estudiante, esta prueba no reemplaza el tratamiento por parte del proveedor de atención médica de mi estudiante y asumo la responsabilidad completa y total de tomar las medidas apropiadas con respecto a los resultados de la prueba del estudiante. Entiendo que sigue siendo mi responsabilidad buscar consejo médico, atención y tratamiento para mi (s) estudiante (s) por parte de su proveedor de atención médica. Entiendo que si mi (s) estudiante (s) dan positivo por COVID-19, el resultado de la prueba se informará a la autoridad de salud pública local como lo requiere la ley. Sin embargo, la información de salud personal no se divulgará sin el consentimiento por escrito, excepto cuando lo exija la ley. Al enviar este formulario con mi nombre, doy permiso para que mi (s) estudiante (s) participe en pruebas de detección o diagnóstico semanales para COVID-19 realizadas por un laboratorio independiente. Ingrese su nombre completo. *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Corvallis School District.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms