Demande d'inscription au stage de niveau 2 des1 et 2 octobre 2022 dans les Hautes-Pyrénées
Bonjour,

Voici votre questionnaire de pré-inscription au stage de niveau 2 des1 et 2 octobre 2022 dans les Hautes-Pyrénées.

En remplissant ce formulaire, vous attestez de l'exactitude des données fournies.

Toutes les données inscrites ici sont confidentielles et ne seront partagées avec personne d'autre que le staff du CEETS (seuls votre nom et votre adresse courriel peuvent être donnés à la boutique en ligne Azimut Nature, uniquement si vous y autorisez expressément le CEETS à la fin de ce formulaire).  

(Vous avez aussi la possibilité de contacter directement le secrétariat si vous ne souhaitez pas passer par ce formulaire : karine@ceets.org)

Après que vous nous ayez renvoyé ce questionnaire, si votre candidature est retenue (réponse dans les 48 heures), nous vous ferons parvenir les documents d'inscription à signer (dont une attestation de non-contre-indication à faire signer par votre médecin).  

Dès réception des documents et de votre paiement, nous reprendrons contact avec vous pour vous confirmer votre inscription et vous donner si besoin toutes les informations complémentaires nécessaires.

ATTENTION ! Seul un dossier complet (comportant un certificat médical de non contre-indication à la pratique d'un stage en milieu naturel), réceptionné par le secrétariat au strict minimum deux semaines AVANT le stage, vous donnera la possibilité d'y participer.

Merci de votre compréhension.

David Manise  
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Renseignements généraux
Ne seront en aucun cas diffusés, sauf autorisation spécifique de votre part.
NOM et prénom *
Adresse courriel *
Ville de résidence *
Téléphone portable *
ou fixe ou l'on puisse vous joindre
Année de naissance *
Médical
Le but de ces questions est de vous éviter de vous mettre en danger en participant au stage, et de vous proposer une formation adaptée à votre état de santé si c'est possible.
Êtes-vous sportif ou sédentaire ? *
(soyez honnête...  ça n'est pas discriminant, mais c'est utile pour composer les groupes et choisir les terrains de jeu)
Décrivez brièvement vos activités physiques hebdomadaires *
Travail physique ?  Sport ?  Entraînement ?
Quelle est votre taille (en cm)? *
Quel est votre poids (en kg)? *
Votre morphotype
(facultatif -- mais c'est utile pour évaluer votre résistance au froid ou à la chaleur : vous pouvez en cocher deux)
Êtes-vous à jour de votre vaccination contre le tétanos? *
(non obligatoire mais très fortement recommandé pour le stage)
Avez-vous des allergies ou intolérances connues  (aliments, médicaments, piqûres d'insectes, rhume des foins, ...)  ? *
Si oui précisez (nature et gravité de la dernière crise allergique, traitement suivi, etc.)...
Avez-vous déja souffert (ou souffrez-vous actuellement) d'un problème cardiaque, respiratoire ou circulatoire ? *
(angine de poitrine, arythmie, infarctus, asthme, trombose, AVC, hémophilie, syndrome de Raynaud, varices, etc.) ?
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous d'un trouble musculo-squelettique quelconque (entorse, hernie discale, fracture, blessure quelconque, handicap, rhumatisme, etc.) ? *
Si oui le ou lesquelles ?  Est-ce que vous en gardez des séquelles ou des fragilités, limitations de mouvement, etc.  ?
Avez-vous déjà souffert de troubles d'ordre psychologique ou physiologique pouvant affecter votre comportement ou vos capacités à vous intégrer dans un groupe ? *
(bi-polarité, schizophrénie, migraines, épilepsie/narcolepsie, phobie, diabète, dépression, paranoïa, etc.)
Avez-vous un problème de santé connu qui rende risqué pour vous le fait de voir votre température centrale varier d'environ un degré en plus ou en moins par rapport à votre température normale ? *
(~ 36-38°C -- diabète, allergie induite par l'hyperthermie, traitement contrindiquant les variations de température corporelle, ou autre) ?  Si oui, précisez.
Suivez-vous actuellement un traitement médical ? *
Si oui, précisez svp.
Motivations
Le but de ces questions est de déterminer le besoin que vous avez de faire ce stage, et de comprendre vos motivations afin de mieux y répondre.
Quelle est votre profession ou activité principale ?
À quoi vous servira ce stage ?  Dans quel contexte pensez-vous avoir besoin de ces compétences ? *
Notez bien qu'il est tout à faire respectable de vouloir faire un stage de survie simplement parce que le sujet vous intéresse, sans prévoir quoi que ce soit de particulier...
Avez-vous déjà fait un stage de survie ou une formation similaire ?
Si oui, précisez svp.
Quelles sont vos principales attentes pour ce stage ? *
Quelles sont vos principales craintes ou préoccupations relatives à ce stage ? *
Référence de votre bon-stage si vous en avez un ?
Autorisez-vous le CEETS à vous contacter ultérieurement par courriel afin de vous tenir au courant de son actualité (révocable à tout moment) ?
Nous autorisez-vous à transmettre votre nom et votre courriel à la boutique en ligne Azimut Nature afin de vous faire bénéficier d'un bon de réduction sur le matériel nécessaire au stage ? Ce bon, non rétroactif sur une précédente commande, sera communiqué à l'issue du paiement du stage et ne sera valable qu'une seule fois, avec l'adresse courriel que vous fournissez ce jour, au moment de votre éventuelle commande.
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Informations légales
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique qui sert à l'organisation des stages de survie du CEETS, qui en est l'unique destinataire.
En envoyant ce questionnaire, vous autorisez expressément le CEETS à collecter et à traiter l'ensemble de vos données sur support automatisé jusqu'à la fin du stage, puis à les conserver à seul fin d'archive.
Les données médicales ne seront conservées que jusque la fin de validité du certificat de non contre-indication que vous nous fournirez (six mois).

Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Karine Martin: secretariat.ceets@gmail.com.

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.

CEETS SAS - 17 Boulevard Champleury - 84250 AVIGNON
RCS 751 992 876
Gestion des inscriptions : Karine Martin - karine@ceets.org
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