脳MRI/MRA検査+認知症リスク検査『SupportBrain』/脳年齢検査 予約フォーム

この度、当社とメディカルスキャニンググループとの業務提携により、『SupportBrain』/脳年齢検査を当社ホームページに記載のメディカルスキャニング施設で受検可能となりました。
本予約フォームから、直接ご予約いただけます。
なお、SupportBrainは50歳以上の方のみを対象としております。

注意事項をご確認のうえ、下記フォームにご予約内容をご記入ください。

-------------------------------------------------------------------------------

【ご注意】

以下の方はMRI検査を受けることができません

  • 心臓ペースメーカー、刺激電極などを装着している方
  • 金属製の心臓人工弁を入れてある方
  • 脳動脈瘤の手術により、金属クリップを入れている方
  • マニュキュアはつけないでください

以下の方は検査を受けられないことがあります

  • 人工関節などの金属類を体内に埋め込まれている方
  • 閉所恐怖症の方
  • じっとしていることが困難な方 (小児など)
  • 妊娠、または妊娠されている可能性のある方
  • 以前に大きな外科手術を受けられたことがある方
  • アートメイク・刺青・タトゥーを入れている方
-------------------------------------------------------------------------------

弊社の検査は5つのプランがありますので、どれか1つをお選びください。

Aプラン:SupportBrain 検査結果レポート郵送 39,800円(税込)
Bプラン:SupportBrain 検査結果レポート郵送・オンラインによる医師の結果説明 49,800円(税込)
Cプラン:SupportBrain+脳年齢 検査結果レポート郵送 44,800円(税込)
Dプラン:SupportBrain+脳年齢 検査結果レポート郵送・オンラインによる医師の結果説明 54,800円(税込)
Eプラン:脳年齢 検査結果レポート郵送 34,800円(税込)脳年齢検査には医師へのメール相談が含まれています

※ 決済手段は、クレジットカード、銀行振込、コンビニ決済が選択できます。
※ ご希望のクリニックと検査日時を調整後、検査日時とオンライン決済に関して
  弊社よりメールにてご連絡差し上げます。
※ お支払い手続きは、検査日3日前までに完了してください。
※ 結果は株式会社ERISAからご郵送させていただきます。
 
◆お問合せ先◆ 
本検査に関するご質問は、メディカルスキャニング各クリニックではなく
当社まで直接お問合せください。

株式会社ERISA(SupportBrain開発・提供
TEL    :0852-61-8400
E-mail:info-ms@erisa.co.jp

Sign in to Google to save your progress. Learn more
検査プランをお選びください *
お支払い方法をお選びください *
検査の希望日をご記入ください(第一希望) *
※ 本日から1週間以降にしてください。
MM
/
DD
/
YYYY
検査の希望時間帯を教えてください(第一希望) *
検査の希望日をご記入ください(第二希望) *
※ 本日から1週間以降にしてください。
MM
/
DD
/
YYYY
検査の希望時間帯を教えてください(第二希望) *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report