PATERNIDADES QUE TRANSFORMAN / ALDAKETA DAKARTEN AITATASUNAK / TRANSFORMATIVE FORMS OF FATHERHOOD

Nombre y apellidos / Izen-abizenak / Name and surname

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Correo electrónico / Helbide elektronikoa / e-mail address

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Teléfono de contacto / Harremanetan jartzeko zenbakia / Contact number

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Institución, empresa, particular / Erakundea, enpresa, pertsonala / Institution, company, particular

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Procedencia / Jatorria / Place of origin

Por favor, indica tu procedencia geográfica / Mesedez, zehaztu nondik zatozen/ Please, specify geographically where do you come from

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¿A qué sesión(es) vas a acudir? / Zein egunetan hartuko duzu parte? / Which session are you attending?

San Sebastián / Donostia (18/03/2016) Últimas plazas/Azken tokiak/Last seats..
Vitoria-Gasteiz (19/03/2016) Últimas plazas/Azken tokiak/Last Seats
ÚLTIMAS PLAZAS/AZKEN TOKIAK/LAST SEATS TOKIAK/LAST San Sebastián/Donostia + Vitoria-Gasteiz

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Necesidades especiales / Premia bereziak / Special requirements

Por favor, seleccione las que necesite / Sakatu behar dituzunak, mesedez / Please, select those you require

Movilidad reducida / Mugikortasun murriztua / Reduced mobility
Lenguaje de signos / Gor-mutuen lengoaia / Sign language
Movilidad reducida / Mugikortasun murriztua / Reduced mobility +Lenguaje de signos / Gor-mutuen lengoaia / Sign language
Other:

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¿Necesitas servicio de guardería? /Umeen zaintza zerbitzua behar izango duzu?/ Will you require childcare service?

Importante: Servicio a partir de los 3 años. Por favor, indica: Número de niñas/niños ; Edad ; Día; Horario / Zehaztu mesedez: zenbat ume; zer adinakoak (hiru urtetik gora); Zein egunetan; Ze ordutegitan / Please, specify: number of children; age (more than 3); day and timetable

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¿Necesitas un certificado de asistencia a las jornadas?/ Etortze-ziurtagiririk behar izango duzu?/ Will you need proof of attendance?

Sí / Bai / Yes
No / Ez / No

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Si necesitas certificado, por favor indica a continuación tu número de DNI / Etortze-ziurtagiririk behar izanez gero, mesedez, idatz ezazu zure NAN zenbakia / In case you need proof of attendance, pleace specify your ID number

(Ejemplo/Adibidez/ Example): 12345678-A

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He leído y acepto que el Gobierno Vasco archive y utilice mis datos para enviarme información sobre eventos futuros relacionados con esta temática / Eusko Jaurlaritzak nire datuak gorde egingo dituela irakurri eta onartu egiten dut; era berean, etorkizunean gai honi buruzko antolatuko dituen jardunaldien gaineko informazioa bidaltzeko baimena ematen dut / I have read and I agree that all my personal data will be kept by the Basque Government and they will be used to keep me aware of any new initiatives related to this topic that might be organised in the future

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Aforo limitado, la adjudicación de plaza se hará en riguroso orden de inscripción / Lekua mugatua da; beraz, izen-ematearen ordena kontuan hartuko da / Please, note that places are limited and order of inscription will be taken into account

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Por favor, póngase en contacto con la organización si por cualquier circunstancia no pudiera asistir. Mesedez, jaurnaldietara joan ezin izango bazina, mesedez, antolakuntzari jakinaraztea eskertzen dizugu / Please, let the organization know if you are not attending the session you have been registered for

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