Aanmelding voor revalidatie

Het revalidatieprogramma voor patiënten met chronische pijn van het Universitair Ziekenhuis Brussel (UZB) is tot stand gekomen in nauwe samenwerking met de Vrije Universiteit Brussel en is gebaseerd op de laatste nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot revalidatie van patiënten met chronische pijn. Het betreft individuele revalidatie en geen groepsbehandelingen. Bent u geïnteresseerd om aan de slag te gaan met deze revalidatie? Vul dan onderstaande vragen zorgvuldig in.

Het behandelteam
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
Adres (straat, nr, postcode, woonplaats) *
GSM-nummer of telefoonnummer *
e-mail *
Wie heeft de diagnose gesteld en wanneer gebeurde dit? *
Aan welke aandoening lijdt u? Meerdere antwoorden mogelijk *
Required
Voor de revalidatie is een voorschrift kinesitherapie verplicht. Bent u in bezit van een voorschrift?
Clear selection
Bent u op dit moment in behandeling? Zo ja, welke?
Opmerkingen (Optioneel)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy