Health History, historia de salud confidencial

Con este formulario, te invito a que elijas un momento y espacio para ti, en el que estés a solas contigo. Este formulario te llevará al recuerdo, permítete sentir, más que responder simplemente a unas preguntas.

El formulario me sirve para conectarme contigo y saber donde estás y sentir hacia donde puedo llevarte. También me permite preparar y personalizar totalmente la sesión para ti, adaptarla a tu momento. Por eso, lo necesito 2 días antes de la sesión, para sentir, prepararme y reposarlo en mí.

Toda tu información será guardada de manera confidencial entre tú y yo como Consultora de Salud.

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Estado Civil *
¿Dónde vives actualmente? *
¿Tienes hijos? *
¿Tienes mascotas? *
¿Cuál es tu profesión? *
¿Cuantas horas laborales dedicas en tu semana? *
INFORMACIÓN DE SALUD
Por favor, haz una lista de tus principales preocupaciones en materia de salud *
¿Tienes otras preocupaciones y/o metas? *
¿En qué etapa de tu vida te has sentido mejor? *
¿Has tenido alguna enfermedad grave, hospitalización o lesión? *
¿Cómo es/fue la salud de tu madre? *
¿Cómo es/fue la salud de tu padre? *
Por favor, describe en orden cronológico todas las patologías, enfermedades infecciosas o desórdenes de cualquier tipo desde tu nacimiento hasta hoy. *
¿Cómo está tu barriga ahora? *
¿Tienes intolerancia o sensibilidades alimentarias? *
¿Tienes estreñimiento, diarrea o ambos? Describe frecuencia, urgencia y consistencia de tu heces. *
Número de deposiciones al día *
¿Cuál es tu grupo sanguíneo? *
¿Cómo duermes? *
¿Cuántas horas? *
¿Te despiertas durante la noche? Si es que sí ¿por qué? *
¿Tienes algún dolor, rigidez, hinchazón? *
¿Tienes estreñimiento, diarrea, gases? *
¿Número, frecuencia, consistencia  de tus deposiciones actualmente? *
¿Tienes alguna alergia o sensibilidad? Explícame un poco si es así *
SALUD DE LA MUJER
¿Es regular tu menstruación? *
¿Cuántos días dura? *
¿Con cuanta frecuencia? *
¿Tienes dolor o síntomas? *
¿Tienes o estás cerca de la menopausia? *
¿Tienes o has tenido infecciones de hongos o de vía urinaria? *
INFORMACIÓN MÉDICA
¿Tomas algún suplemento o medicamento? Por favor, haz una lista *
¿Algún curador, ayudante o terapia con el cual estés involucrada? *
¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en tu vida? *
INFORMACIÓN DE ALIMENTOS
¿Qué alimentos comías con frecuencia de niña? Describe cómo eran tus desayunos, almuerzos, meriendas, cenas y líquidos *
¿Qué alimentos comes hoy en día? Describe cómo son tus desayunos, almuerzos, meriendas, cenas y líquidos *
¿Tu familia y/o amistades te apoyarían en tu deseo de hacer cambios en tu manera de comer y/o estilo de vida? *
¿Sueles cocinar? Explícame qué porcentaje de tu comida está hecha en casa *
Si no cocinas tú el total de tu comida, ¿De dónde consigues el resto? ¿Qué suele ser? *
¿Te dan antojos de azúcar, café, cigarros o tienes alguna adicción fuerte? *
¿Qué crees que es lo más importante que deberías hacer por ti para mejorar tu salud? *
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