あなたの声で社会を変えよう!!差別・好事例 入力フォーム
2016年4月以降の事例をお書きください
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Ⅰ 事例について
事例 *
発生した年 *
大体で構いません
発生した都道府県
発生した市区町村
事例の詳細について
下記から事例発生場所を1つ選んで、次項目「事例カテゴリ・場面」にご記入ください。

【公共交通機関】
①鉄道 ②バス ③タクシー ④航空

【娯楽】
⑤映画館・劇場 ⑥スポーツ観戦 ⑦テーマパーク

【観光】    
⑧寺社仏閣・城 ⑨ホテル・宿泊施設 ⑩観光地

【教育・保育】  
⑪学校 ⑫保育園等校 ⑬特別支援学校

【行政機関・公共施設等】  
⑭都道府県 ⑮市区町村 ⑯公民館 ⑰道路 ⑱公園

【サービス(物販・飲食等)】
⑲お店(物販・飲食)⑳冠婚葬祭 ㉑保険

【不動産】
㉒自宅 ㉓賃貸 ㉔不動産取引 ㉕土地売買

【金融機関】
㉖銀行等

【医療・福祉】  
㉗病院 ㉘国立療養所 ㉙福祉施設 ㉚公民館 ㉛図書館

【雇用・就労】  
㉜職場 ㉝ハローワーク ㉞採用試験

【司法機関】    
㉟裁判所等 ㊱弁護士事務所 ㊲司法書士事務所

【政治参加】    
㊳投票(所) ㊴選挙活動 ㊵陳情・請願 ㊶デモ・抗議活動

【その他】
㊷その他

事例カテゴリ・場面 *
記載例:①鉄道
発言・行為を行った個人、団体
内容(発言内容や受けた行為等を具体的に記入下さい)
その後(改善されたか、しなかったか。相談窓口を活用した方は、以下Ⅱをお答え下さい)
Ⅱ 相談窓口の活用方法
1.上述の差別を受けた際、あなたは相談窓口を活用しましたか?
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2.(1で「はい」と答えた方)相談先の窓口
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3.(1で「はい」と答えた方)相談の結果、問題は解決しましたか?
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4.(1で「はい」と答えた方)相談窓口の対応状況及び現在の状況を教えて下さい。
5.(1で「いいえ」と答えた方)相談窓口を活用しなかった理由について、以下の中から教えてください。
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Ⅲ 回答者情報:差し替えない範囲でご記入ください
お名前
お名前、ご所属、メール、電話番号について、匿名ご希望の方は、ご記入頂かなくて構いません
ご所属
立場・属性
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電話番号
メールアドレス
事務局で詳細を確認させて頂きたい場合など、メールかお電話にてご連絡する場合もございます
性別
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障害種別(複数選択可)
障害者手帳の有無
障害者手帳がなくても障害を理由に差別的行為をされたり、合理的配慮が行われない場合は、 DPIは障害に基づく差別となりうると考えています
このアンケートについてどこで知りましたか 
頂いた事例は報告書などに、個人が特定される情報(お名前など)を伏せた形で、 掲載させていただくこともございます。予めご了承下さい。
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