トライアスロンスクールチケット制WEB申込
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半角数字 例)090-1234-1234
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*学生は以下よりご回答ください。 
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半角数字入力 例)321-0982
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住所 *
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緊急時連絡先電話番号 *
例)090-4053-0610
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緊急時連絡先ご氏名(ご関係) *
例) 村上 春子 (妻)
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村上塾会員/会員外 *
申込チケット
中学生以上のみ回答(小学生は回答不要)
初回参加希望レッスン
初回参加希望日
○月○日(曜日)
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経験の有無
既往歴等
主催者に伝えておきたい既往歴やアレルギーなどある方はご記載ください。
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保険確認 *
*保険は必ず個人加入または、未加入の方はスポーツ安全保険にご加入いただきます。スポーツ安全保険料金 《中学生以下800円,高校生以上1,850円,60歳以上1,200円》 *「自分で加入済」にチェックされた方は次の質問にも答えてください。
保険確認2
*上記「保険確認」で「自分で加入済」にチェックされた方はご加入されている保険名称をご記載ください。
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受講のきっかけ
簡単で結構ですのでご記載ください
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現状レベル
初回受講したい種目の現状の体力・技術レベルが分かるよう簡単で結構ですのでご記載ください
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コメント
自由記載:夢・目標等ございましたらご記載ください
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誓約同意 *
「トライアスロンスクールレッスンに参加するにあたり、いかなる事故、ケガについても一切 私又は私の保護者・親族の責任において処理し、主催側に求償いたしません。また、悪天候になっても参加料の返還は求めません。肖像権は主催者に帰属することを認めます。」以上、ご同意いただますか
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